醋酸奥曲肽治疗胰腺炎(醋酸奥曲肽治疗胰腺炎的正确用法)

作者：阿雷 专业：临床药师

作为临床药师一枚，阿雷经常接到医生的药物咨询电话，近来一个问题引起了我的兴趣，急性胰腺炎到底是否可以应用生长抑素，或者用是否需要应用更贴切一些。

【事情经过】

医生：胰腺炎患者，咱们医院现在是否让应用生长抑素？

我：如果进行了超说明书用药备案并通过，就可以用。

医生：现在用药真挺难的，如果生长抑素不让用，胰腺炎可用的药就太少了。

我：了解您的难处，我查询之后，给您个答复。

注释：生长抑素及其类似物奥曲肽用于治疗胰腺炎和急性胰腺炎属于超说明书用药，并且医保不予报销。

本以为挺简单的文献检索问题，但检索到最后，我发现自己还是太单纯了，用和不用两种声音并存，难以明确答复啊，此时是一个歪头痛哭的表情。

【先上思路，后上内容】

思路（如何解决上面的问题？）：

生长抑素是个什么东东？查阅说明书、用药助手、马丁代尔大药典；

急性胰腺炎发病机制？查阅8版内科学，Up to date；

胰液的分泌，查阅7版生理学；

急性胰腺炎的诊治，查阅急性胰腺炎诊治指南。

内容（目前主要观点）：

一、传统观点之我见

生长抑素是一种抑制肽，广泛分布于全身及胃肠道各个组织器官之中，其生理作用主要是广泛的抑制作用，针对胰腺而言，可以减少胰腺的内分泌和外分泌作用。

胰腺炎为什么应用生长抑素？传统观念认为应用生长抑素可以降低胰液分泌，减轻胰蛋白酶对于胰腺自身的消化作用，这种观点到底正确与否呢？我想从生理学、病理学上找些突破，查阅7版生理学（人卫出版社）、Up to date等，想要看看正常状态及病理状态下，胰腺的胰液是如何分泌的。经过检索资料整合，我得出推断，此用药目的经不起推敲，反驳理由有三：

1. 正常人每天胰液分泌1~2L，水占大比例，而对胰腺自身有消化作用的胰蛋白酶均以酶原形式存在于腺泡细胞中，无活性，大都在十二指肠被激活，那么病理状态时，酶原是否具有特殊的激活方式，是我们下面要讨论的问题，这里我们只讨论分泌量的问题。

2.胰液分泌的调节分为三期：头期分泌20%，胃期分泌5%~10%，肠期分泌70%，胰酶分泌的成分和量主要受进入十二指肠的食糜的成分和量来调节，而当胰腺炎发生时，我们传统的治疗方案中禁食是很关键的一点，因此无外界食物进一步刺激其分泌，或者按照目前流行的空肠给予患者肠内营养来讲，十二指肠也是无食物刺激。

3.生长抑素本身不能处理胰蛋白酶和其他预成熟的泛胰酶，而胰腺炎发生后，腺泡细胞大量凋亡，分泌能力受到抑制，因此生长抑素对胰酶分泌的抑制作用取决于残余腺泡细胞的活力或分泌能力，简单来讲生长抑素抑制胰腺外分泌功能的作用靶点大量减少了，发病后再应用其抑酶分泌，意义不大。

综上，阿雷认为利用生长抑素抑制胰腺外分泌功能降低对其自身的消化观点，很难站住脚。

二、另辟蹊径

既然传统观点难以成立，那么为什么8版内科学、中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）和急性胰腺炎诊治指南（2014中华医学会外科学分会胰腺外科学组），均推荐应用呢？是专家当时没走心？还是阿雷自以为是推断有误？于是我竟然在心里暗暗地和专家比了一下，最后做了个明智的决定，决定认输，一个自杀的表情。

支持证据：Somatostatin and Octreotide on the Treatment of Acute Pancreatitis - Basic and Clinical Studies for Three Decades。

这篇文献标题就很吸引人，中国话就是生长抑素和奥曲肽治疗胰腺炎的基础临床研究三十年，也是争论不休的三十年，被SCI一2区杂志收录。

主要观点：

应该应用：急性胰腺炎发生后，外周血中生长抑素浓度降低，外源性补充生长抑素可以降低肠道、胰腺和其他重要器官的炎症反应，同时还可以降低Oddi括约肌的收缩力，降低胰管内压。

如何应用：查询大量的RCT试验总结，建议早期应用，但用法用量，用药周期，需进一步研究。

反对证据：证据太多，不知道该选谁来应战。

Cochrane上的一篇在针对胰腺炎用药的meta分析表明，生长抑素和奥曲肽没有显著疗效；Up to date急性胰腺炎的治疗未提及生长抑素及其类似物；2018美国胃肠病学会（AGA）急性胰腺炎初期治疗指南、2015年日本急性胰腺炎管理指南，均无视生长抑素。

主要观点：从并发症、病死率、住院时间、炎症指标等等角度讲，患者未能从中有明显获益。

三、 为何不能柳暗花明

1. 胰腺炎发病机制并不完全明确，存在各种猜想，实验动物模型造模方式与临床实际发病情况差异很大，大量的RCT试验设计不够完善，入组患者的疾病分层及病因不够细化，考核指标也多种多样，以并发症、病死率、住院时间、炎症指标等，不能进行统一整合，因此说绝对不可以应用，也未能让人特别信服。

2. 针对如何应用不能够给出很详尽的治疗方案，比如针对什么病因、何种严重程度，处于哪一阶段的胰腺炎，可以应用，用药时机、剂量、疗程都没有给出具体描述，需要研究者进一步去验证。

3. 用或者不用多年一直存在争议，从1980年开始应用到现在，争论了这么多年都没有绝对定论的事情，以阿雷的理解力和文献阅读能力，只能解释到这儿了。

接下来就是遵循有证据支持的传统观念，还是听从强势的权威杂志的循证之声了，是个选择题，阿雷建议就是都试试，毕竟说不出哪方特别的正确，有兴趣的可以进一步阅读文献，进行试验研究，将争议变成共识。

参考文献

1.中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(11):721-730.

2.中华医学会外科学分会胰腺外科学组, 王春友, 李非. 急性胰腺炎诊治指南(2014)[J]. 临床肝胆病杂志(1):17-20.