活动性肺结核好治疗吗(活动性肺结核能治好吗)

作者丨廖庆峰 新余市人民医院呼吸内科

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一般情况：患者女，35岁，家庭主妇

主诉：反复右侧胸痛1年余，加重4月

现病史：1年前无明显诱因出现右侧胸痛，呈阵发性刺痛，程度尚可忍受，在当地医院就诊，2019.6.16当地胸部CT（图1）提示右肺多发片状絮状模糊影，边界欠清，考虑肺结核可能性大，右侧胸膜粘连。考虑肺结核可能，至当地结核病医院就诊，予抗结核治疗：异烟肼片（0.30g，口服，QD）+利福平（0.45g，口服，QD）+乙胺丁醇片（0.75g，口服，QD）1年，胸痛症状稍有缓解。4月前患者感右侧胸痛较前加重，胸骨前、后背刺痛，2020.7.6日至当地结核病防治所查胸腔B超提示右侧胸腔中等量积液；左侧少量积液；进一步行肺部CT（图2）：右肺病灶较前增多，建议进一步排查。现为求进一步诊治，门诊拟“肺部阴影以及胸腔积液查因”收入院。

既往史、个人史、婚育史以及家族史：无特殊

入院专科查体：T36.5℃ P87次/分 R20次/分 BP116/73mmHg，查体其他内容，专科情况 : 双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。

入院诊断：右肺阴影以及双侧胸腔积液查因。

病情分析：患者青年女性，病史长达1年，以反复胸痛为临床表现，外院肺部CT提示右肺多发片状絮状模糊影，“诊断性”抗结核治疗1年后右肺病灶较前增多。所以肺结核的诊断可以排除，重点排查肺肿瘤。

图1：2019.6.16外院肺部CT

图2:2020.7.7肺部CT

入院后我院进一步完善相关检查：

血肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶:18.81ng/mL；癌胚抗原:21.58ng/mL；糖类抗原125:68.81U/mL；糖类抗原153:16.39U/mL；非小C肺癌相关抗原：5.13ng/mL；

肺部CT（图片3）：1.右中、下肺跨叶软组织肿块影，考虑周围型肺癌，并右肺、胸膜/叶间裂多发转移；双锁骨上、右侧侧肺门、纵隔多发淋巴结转移。2.右侧胸膜腔少量积液。

图3A：入院肺部CT（肺窗）

图3B：入院肺部CT（纵隔窗）

支气管镜及其病理（图4、图5）：

图4：支气管镜报告

图5A：支气管镜下病理结果

图5B、5C：病理镜下涂片

PET-CT（图6）：1.右肺中叶、下叶跨叶生长软组织影，糖代谢增高，结合本院2020-7-17病理，符合肺腺癌。2.右侧锁骨上窝、右侧肺门及纵隔（2R、4R、7、8R组）多发淋巴结转移。右肺、右侧胸膜多发转移，右侧胸腔中-大量积液。

图6：PET-CT结果

到此明确诊断：右肺腺癌伴胸膜、纵膈淋巴结转移

结局：因经济原因自动出院。

讨论

在呼吸内科的诊疗中，我们需要经常去对肺部阴影区鉴别肺结核、肺癌，临床将肺癌误诊结核的情况也时有发生，临床经常存在肺结核合并肺癌的情况。所以，我们要对这2种病的鉴别诊断提高警惕。下表为肺结核以及肺癌的CT鉴别要点：

表1：肺结核、肺癌的CT鉴别

本例其实算不上疑难病例，过去的1年患者却始终抗结核治疗，但抗结核期间无定期随访，也未复查肺部CT。最后明确诊断为肺腺癌，故考虑患者的年龄小，其付出的代价是巨大的，令人心痛。从中，我们可以总结的经验和教训：

1、对于诊断性抗结核要始终保持谨慎的态度，要和其他疾病：肿瘤、特殊病原菌等做充分的鉴别诊断；行诊断性抗结核的过程中要复查肺部CT，以动态观察肺部病灶的变化。《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》中病原学阴性肺结核诊断注意事项中提到暂时不能确诊而怀疑为活动性肺结核的患者，可使用利福平敏感治疗方案进行诊断性抗结核治疗2个月，再做进一步确诊。一般诊断性抗结核治疗2月，在无效的情况下要重新考虑诊断，调整治疗方向。

2、对于肺部病灶不能明确需要及时完善支气管镜，以了解管腔病变，尽可能的取得病理，为诊断疾病提供更多的证据。如当地医院无相关条件，应该建议患者尽早至上级医院明确诊断。

参考文献

[1]钟南山，刘又宁，等.呼吸病学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2012：497.

[2] 中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)