ics治疗(ics治疗是什么意思)

医脉通导读

COPD是以气道不可逆性气流受限为特征的慢性肺部疾病，其中以扩张支气管以及抗炎为主要治疗手段。目前对于糖皮质激素在COPD患者中的治疗（时机、用量、持续时间）尚存在争议，那么COPD患者治疗中究竟如何应用糖皮质激素呢？

作者丨氯化钾 广东药科大学附属第一医院

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糖皮质激素在COPD中扮演什么角色？

COPD是慢性炎症性疾病，不管是稳定期还是急性加重期，炎症是病情进一步进展的重要因素之一。所以抗炎也是COPD治疗的重要环节。糖皮质激素可通过影响炎症因子/抗炎因子的平衡以及使免疫细胞的作用受到抑制从而减轻炎症反应，抑制气道重构，延缓肺功能下降。

教材及指南推荐

CPOD患者吸入糖皮质激素（inhaledcortisteroid ，ICS）的应用。

1.第二版呼吸病学在COPD章节中提出

在稳定期COPD患者中，根据mMRC或者CAT评分联合患者急性加重风险评估将稳定期COPD患者划分为A、B、C、D四个分级。并根据分级情况指导治疗用药。（详见图1）

图1 COPD稳定期病情分级

（来源：呼吸病学第二版）

图2 COPD稳定期治疗方案

（来源：呼吸病学第二版）

对于稳定期中的治疗，按照分级情况不一，使用的治疗方案也不同。从图2我们可以看到，第二版呼吸病学对于稳定期COPD患者推荐的首选治疗方案中，C、D组患者首选推荐使用ICS联合支气管扩张药物进行治疗（C组可单独使用LAMA、D组则应进行三联治疗）。

2. 第九版内科学

在COPD章节中对于COPD稳定期的分类，亦使用上述A、B、C、D分类法。

但是，第九版内科学中对ICS在COPD稳定期中的使用就比较模糊，不及呼吸病学中肯定，如表1中所述：内科学推荐C组患者使用的方案是LAMA，或LAMA加LABA或ICS加LABA; D组患者推荐使用方案是LAMA加LABA，或加ICS

表1 第九版内科学中C、D组患者治疗方案

但从图2与表1中，我们可以观察到的相同点是在稳定期中，ICS一般不单独使用，需与支气管扩张药物联合使用进行治疗。主要原因是ICS对于COPD 相关的炎症反应的治疗是有限的。但β2受体激动剂、茶碱或大环内酯类药物，可能增加 COPD 患者对ICS的敏感性。并且多数研究发现，仅接受 ICS 的常规治疗并不能改变 FEV1 的持续下降或 COPD 患者的死亡率

3. 2020年GOLD推荐

2020年COPD全球倡议指出对于稳定期中至极重度COPD患者，ICS联合LABA比单独给药，更能有效的改善肺功能和健康状态，减少急性加重（图3）。进一步肯定ICS联合LABA在稳定期中至极重度患者中的治疗作用

图3 ICS联合LABA治疗COPD

（来源：Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease，2020）

就上述而言，对于COPD稳定期的治疗，C、D组患者推荐使用ICS联合LBAB治疗。有观点认为对于稳定期COPD治疗，与LAMA/LABA、ICS/LABA、单用LAMA相比，ICS/LAMA/LABA联合方案能有效改善症状、提升肺功能以及减少急性发作。

目前临床常用的联合制剂有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。商品化的治疗方案，也进一步明确了其在COPD稳定期治疗中的地位。我国COPD基层诊疗指南（2018版）也指出ICS与LABA联合应用比任一单独使用效果较好，并推荐治疗剂量为：

布地奈德/福莫特罗，160/4.5 μg，每次2吸，bid，或320/9μg，每次1吸，bid

氟替卡松/沙美特罗，250/50μg或500/50μg，每次1吸，bid

循证研究——血嗜酸性粒细胞指导使用糖皮质激素

ICS（在常规维持性支气管扩张剂治疗的基础上添加）对预防未来疾病加重的效果，血液嗜酸性粒细胞计数可予指导。嗜酸性粒细胞的计数与ICS使用之间的关系为：

在较低的嗜酸性粒细胞计数中ICS治疗获益较小，而在较高的嗜酸性粒细胞计数中ICS治疗效果可逐渐增大。通过数据建模发现含 ICS 的方案，在血嗜酸性粒细胞计数<100个细胞/μl时几乎没有影响，而嗜酸性粒细胞计数>300个细胞/μl时，ICS治疗患者获益较明显。2020年COPD全球倡议对嗜酸性粒细胞的推荐如下：

（1）嗜酸性粒细胞＜100个细胞/μl、嗜酸性粒细胞＞300个细胞/μl可成为预测激素治疗COPD有效性的价值。

（2）当100个细胞/μl＜嗜酸性粒细胞计数＜300个细胞/μl，并且每年出现一次中重度的急性加重，可考虑使用ICS。

图3 2020年GOLD开始使用ICS联合一种或两种长效支气管扩张剂时，应考虑的因素

ICS停用可能会出现戒断导致症状加重，ICS 停药使 FEV1 轻度降低 （约40ml），这可能与循环中基线嗜酸性粒细胞水平升高有关。有研究表明当血液嗜酸性粒细胞计数≥300个细胞/μl 时，ICS停药更易出现FEV1下降。

稳定期是否可进行口服糖皮质激素（OCS）治疗？

OCS具有多种副作用，包括类固醇肌病，可导致 COPD 患者出现非常严重的肌肉无力，功能降低和呼吸衰竭。全身性使用激素可用于治疗住院患者或急性加重患者，可降低治疗失败率，复发率并改善肺功能和呼吸困难等症状。对于稳定期使用OCS研究有限，但因其获益少，及严重的不良反应而应避免使用。

COPD急性加重期（AECOPD）激素治疗

AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上, 加用口服或静脉激素治疗。可缩短恢复时间并改善肺功能（FEV1）。还可以改善氧合作用，降低早期复发的风险、治疗失败率以及住院时间。

呼吸病学中对急性期COPD患者激素应用是这样描述的：宜在应用支气管扩张剂的基础上口服或静脉滴注激素。建议口服泼尼松30-40mg/d，连续7-10天后逐渐减量停药；或者静脉使用甲泼尼松龙40mg/d，3-5天后改口服。

AECOPD治疗时减少激素应用的临床研究表明（REDUCE）, 口服激素的5d治疗效果, 不亚于14d的治疗效果, 而且缩短了住院时间。在2020年GOLD全球倡议中提出建议口服激素量为（泼尼松）40mg/d，使用5天，并且一项观察性研究表明，AECOPD口服激素治疗的疗程越长，患者出现肺炎和死亡率的风险就越高。

对于AECOPD治疗中激素治疗的给药途径，口服给药与静脉给药途径疗效相当，与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。从表1各地区指南中糖皮质激素的推荐治疗方案中可以看到，基本推荐治疗方法均为口服药物治疗，当患者出现口服药物不耐受时可使用相等剂量激素予静脉滴注使用。

针对不同指南所推荐AECOPD激素治疗方案的差异，表2进行整理，予以大家参考。

表2 AECOPD应用激素治疗时推荐的剂量和疗程

总结

糖皮质激素在CODP炎症反应中起着重要的作用。在稳定期，C、D组建议进行ICS联合LABA治疗以达到扩张气管以及抗炎作用。联合ICS/LAMA/LABA方案能更有效地提升肺功能，降低急性发作风险。

对于急性期患者，推荐激素全身治疗的给药途径为口服给药，并且激素治疗方案推荐使用泼尼松，口服40mg/d。疗程不宜太长，5-7天即可停药，避免激素不良反应。

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