重度型抑郁的治疗(重度抑郁症的治疗)重度型抑郁的治疗(重度抑郁症的治疗)
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)，是治疗重度抑郁症的常用一线药物。在初始药物治疗后，只有不到一半的重度抑郁症患者出现缓解。
那么接下来需要优化初始药物的剂量和持续时间，再下一步可能包括换药或添加强化药物。增强策略可能导致临床改善，但会带来多药治疗的风险，包括增加不良反应和药物相互作用的风险。
对于对初始SSRI或SNRI反应有限的患者，临床医生可以考虑以下循证选择。
与安慰剂相比，第二代抗精神病药物用作增强剂治疗重度抑郁症患者时，缓解率可提高约10%。FDA批准的抗抑郁药物的辅助疗法包括阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平(仅与氟西汀联合使用)和喹硫平（表1）。
第二代抗精神病药物的起始剂量应低于治疗精神分裂症时的剂量。这些药物会增加代谢不良反应以及锥体外系症状的风险。
非典型抗抑郁药是指那些没有被归类为SSRI、SNRI、三环抗抑郁药(TCA)或单胺氧化酶抑制剂(MAOI)的药物。这些药物包括安非他酮、米氮平、曲唑酮、维拉唑酮和沃替西汀(表2)。
可以根据患者的偏好、不良反应情况和针对特定症状，如使用米氮平治疗睡眠和食欲不良，来进行换药或强化治疗。
锂盐经常出现在安慰剂对照的双盲研究中。一项荟萃分析显示，接受锂增强治疗的患者，血清水平≥0.5mEq/L的患者的反应是接受安慰剂患者的3倍多。当锂用于治疗双相情感障碍时，锂的治疗血药浓度范围为0.8-1.2mEq/L，在较高水平时不良反应(包括毒性)的风险增加。
三碘甲状腺原氨酸(T3)作为抗抑郁药物的增强治疗，会使约1/4的患者达到缓解。在该研究中，这些患者未达到缓解或对西酞普兰初始治疗和第二次换药或增强治疗不耐受。研究中T3的平均剂量为45.2µg/d，平均治疗时间9周。
在考虑更换药物时，三环类抗抑郁药是另一种选择(表3)。
TCA对共病性疼痛症状也有额外的疗效。当TCA与SSRIs联合使用时，药物相互作用可能会增加TCA血药浓度。尽管SSRI/TCA组合可能适合治疗难治性抑郁症患者，但与5-羟色胺能药物联用也会增加5-羟色胺综合征的风险。此外，TCA具有独特的心血管效应风险，包括心律失常。
一项meta分析比较了氟西汀、帕罗西汀和舍曲林与TCA(阿米替林、氯丙咪嗪、地西帕明、多虑平、丙咪嗪和去甲替林)的疗效，这两类药物在治疗抑郁症方面的疗效相似，但接受TCA的患者退出率显著更高。
丁螺环酮被批准用于治疗广泛性焦虑障碍。在丁螺环酮作为重度抑郁症增强剂的研究中，平均每日剂量40.9mg，分2次服用，缓解率为>30%。
由于耐受性问题、药物相互作用和饮食限制，在抑郁症的初期或早期治疗中，应避免使用单胺氧化酶抑制剂，以避免高血压危象。一般不推荐MAOIs与SSRIs、SNRIs或TCA一起使用，而且通常需要“洗脱期”(表4)。
一项综述发现，对于早期难治性抑郁症患者，MAOI治疗比TCA治疗更有优势。尽管这种优势随着药物试验失败次数的增加而减弱。一种新的MAOI，司来吉兰，可用于透皮贴剂，6毫克的贴剂不需要饮食限制。
艾氯胺酮(鼻内)经FDA批准与口服抗抑郁药联合治疗难治性抑郁症。在临床研究中，治疗1周后显著缓解。艾氯胺酮的诱导期为每周两次，剂量为56或84mg，维持剂量为每1至2周。每次给药都需要专业卫生保健人员监测至少2小时。艾氯胺酮的适应症最近扩大到包括治疗有自杀意念或行为的重度抑郁症患者。
兴奋剂如安非他明、哌醋甲酯或莫达非尼，在开放研究中对增强抑郁效果是有效的。然而，没有一种兴奋剂被FDA批准用于治疗抑郁症。除了其他不良反应外，这些药物是受管制的，存在误用风险，可能并不适合所有患者。
