利普刀治疗疣(利普刀治疗疣体)

. 宫颈癌发病趋势变化：
- 发病率逐年上升：社会生活变化（中心城市>偏远农村）
- 年轻化趋势明显：对其诊治提出新问题（保留生育功能）
- 病理学类型变化：腺癌比例有所上升
- 癌前期病例增加：筛查方法的改进（细胞学+病毒学双筛）

2. 宫颈癌流行病学概况

- 2000年：子宫颈癌是发病率仅次于乳腺癌的女性第2位恶性肿瘤； 全球每年约46.6万新诊断子宫颈癌，82%死亡病例在发展中国家，近27万人死于该病；我国新增子宫颈癌病例约13.15万/年，占世界宫颈癌新发总数1/3，约8万人死于此病。
- 2008年：子宫颈癌是发病率是女性恶性肿瘤第3位，死亡率为第4位；全球新诊断子宫颈癌约52.98万/年，近27.51万人死于该病，88%死于发展中国家；我国新增子宫颈癌病例约7.5万/年，占世界宫颈癌新发总数1/7，3.5万人死于此病。
- 中国排名前十肿瘤病种的发病率：女性发病率最高的是乳腺癌、结直肠癌，排名前十病种的发病率占比77.57%，宫颈癌排名第七位。

3. 宫颈癌生物学病因研究进程：

性行为因素：

- 性生活紊乱，多位性伙伴

- 妊娠和营养：早婚、早育、早产、多产

- 感染因素：HSV-II、HPV、HCMV病毒感染

遗传因素：

- Harald zur Hausen教授（2008年诺贝尔生理学/医学奖获得者之一）提出：“持续性的HPV感染是宫颈癌发生的必要条件”。
- 宫颈癌发病研究模式的转变：传统肿瘤研究模式转变为以“HPV感染为中心”的新病因学研究模式。
- 90%以上的CIN和99%的宫颈癌是由HPV感染所致。1995年WHO宣布HPV是引起宫颈癌的首要因素。

2008年诺贝尔生理医学奖由来：

关于人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV )的先期研究及进程
- 1949年，Straus在显微镜下从普通疣体浸出液中观察到HPV颗粒；
- 1977年，Laver在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒；
- 80年底，Harald zur Hausen首先报告HPV与子宫颈癌间相关性；
-1995年，国际癌症研究机构(IARC)专题讨论会HPV感染是宫颈癌主要病因之后，进而分别在
→ 2003年：FDA批准用于30岁及以上妇女的宫颈筛查及ASC-US的分层处理。
→ 2012年：ASCCP认为HPV16/18基因分型可作为30岁及以上妇女的初筛。

4. 病因学及传播特点

4.1 HPV病毒结构特性

HPV是一组病毒总称，属乳头多瘤空泡病毒科，乳头瘤病毒属。由DNA核心和表面密布蛋白衣壳微粒（72个），为无包膜的核衣壳结构，88%是病毒蛋白，包括L1主要衣壳蛋白L2次要衣壳蛋白。颗粒直径为50-55nm小环状双链球型DNA核心和蛋白衣壳组成的无包膜病毒，约8Kb。在人和动物自然界分布广泛，呈裸核休眠状态存在。在自然界中稳定性好，即使没有宿主的寒冷条件下也能独立存活数月。有明显种属依赖性，高特殊种群选择性病毒。嗜上皮性在基底层细胞中潜伏，在鳞状上皮细胞中复制、转录和翻译、增殖。人类是其所知道的唯一病毒宿主，不能在动物体内感染，体外细胞培养困难。
低危型：寻常疣/扁平疣/生殖器疣等
高危型：上皮肿瘤/宫颈癌等

乳头瘤病毒的基因组主要有三组基因编码：
①三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程；
②两个调节基因，包括E1和E2，负责调节和病毒基因组的复制；
③两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒，也是预防性免疫靶标。

4.2 HPV病毒传播特点

皮肤接触是必要条件：
HPV感染属于常见的性传播感染。但并非 → 直接感染人皮肤和 粘膜表面的基底上皮细胞，

一定有性乱史。皮肤—皮肤接触是 因其具有免疫逃逸性，HPV 感染不引起强烈的

最有效传播途径。 免疫反应随之而发生急性炎症。

↑ ↓

病毒不通过血液或体液（例如精液） ← 会阴部皮肤接触即是获得HPV的必要条件， 定性传播，不游离。 而性交并非必要条件。

5. HPV流行病学（不分型）

绝大多数妇女在性活跃期均有感染携带HPV可能性，全球约6.3亿人被人乳头状瘤病毒感染。在世界范围内HPV的流行率为11.7%（95%的置信区间）。 在低年龄段（<25岁）的年龄段呈现第一个高峰，而在美洲和非洲，在较老年龄段（≧55岁）呈现一个反弹曲线。Laia Bruni等人进行的一项分析：对于1995-2009年，采用PCR或Hybrid Capture 2方法检测宫颈正常的女性的HPV流行率。统计数据涵盖了世界范围内194项研究，包括了1016719个女性。

HPV在不同年龄段的分布：

HPV在世界和亚洲地区（部分）流行率：

中国宫颈癌多中心研究（分型）：横跨中国7个宫颈癌发病率不同地区和19家医院开展的一项多中心研究；2004-2006年中国各个区域共计1244例宫颈癌病例；85%的宫颈癌确诊病例是因为感染HPV16和18。

6. 宫颈癌致病机制—HPV病毒基因整合侵入方式

高危型HPVE6/E7基因编码的原癌蛋白是导致子宫颈上皮癌变的重要因子。
E6蛋白通过E6/AP能特异性结合p53蛋白形成复合物，促使p53蛋白迅速降解，导致细胞周期失控，其效应等同于p53突变。E7蛋白和pRB有高亲和性，使E2F和pRB复合物降解，使细胞周期失控而发生永生化。病毒通过皮肤或粘膜的微创口进入表层，然后感染基底层或副基底层细胞，并以附加体东风形式在宿主细胞核内复制。病毒的复制依赖上皮细胞分化，在哦基底层上层细胞中开始复制，在表皮细胞中装配，当这些表皮细胞脱落时，在皮肤或黏膜表面发现病毒颗粒。

6.1 E6/E7mRNA与宫颈癌的关系：
致癌原理：高危亚型HPV感染宫颈上皮细胞，产生E6和E7两种癌蛋白。癌蛋白与宿主细胞的细胞周期调节蛋白（抑癌蛋白如P53、RB等）相结合，导致细胞周期控制失常，发生癌变。
HPV → E6、E7 DNA（致癌原材料） → E6、E7 mRNA（致癌半成品） → E6、E7蛋白（致癌物） → CIN1/2/3 （癌前病变）→ 宫颈癌

E6/E7 mRNA：是致癌基因E6/E7- DNA表达的直接产物；是最终致癌物- E6/E7癌蛋白合成模板；是宫颈病变开始和进展的必要条件!

6.2 HPV基因组感染的临床期限

1.感染早期-游离态：细胞中可出现多量拷贝数完整的封闭环状病毒DNA,与宿主基因组各自独立存在，呈游离状态；2. 感染中期-混合态：游离和整合的病毒同时存在，即活动性感染和潜伏性感染同时发生；3. 长期感染-整合状态：没有完整的病毒DNA存在。E1/E2区HPV-DNA断裂或丢失，形成线状双链DNA,与宿主细胞基因组发生整合，也就是潜伏性感染。但这种根据病毒感染的致病机制，在理论上的期限分别在临床实践中难以区分。

6.3 HPV病毒感染的三个特点:
1. HPV目前只发现在人体传播，不能体外培养，不进入血液循环系统，全身系统用药不是最佳的治疗方式。
2. 在人的皮肤及上皮细胞基底层复制、表达，要求药物必须具备良好的透皮吸收性能才可能发挥作用。
3. HPV常不伴炎症表现，肉眼往往无法观察是否HPV感染。

7. 宫颈癌有望成为人类第一个被控制的癌症

宫颈癌是一种感染性疾病，可以预防，可以治愈:

①患者可以早期察觉——性交接触性出血；

②容易被医生看到——窥阴镜、阴道镜可视；

③方便的取到标本——病毒、细胞及活组织检查；

④病因明确即hr-HPV感染——23+2种病毒分型检测；

⑤研制出了两价和四价疫苗——12-15岁开始预防；

⑥有成熟细胞学检测手段——超薄液基细胞涂片；

⑦建立了统一的筛查模式——"三阶梯"筛查分流；

⑧有普及的早期病变处理方法——利普刀电切宫颈局部病变。

8. 宫颈病变筛查三阶梯标准流程

细胞学筛查→阴道镜筛查→病理活检诊断。
宫颈病变筛查三阶梯筛查方案的缺憾: 宫颈细胞学检查:灵敏度、阴性预测值低。HPV-DNA检测:特异度、阳性预测值低。阴道镜检查:灵敏度、阴性预测预测值低。

9. HPV感染滴清除处理

现今的策略是"治病——CIN/CA即治毒——HPV"治疗HPV感染造成滴病变，并使HPV在一定时间内清除。筛查是手段，防治是目的。
物理治疗: 激光，冷冻，光动力治疗，高强度聚焦超声，热疗。
生物学治疗: 治疗性疫苗，干扰素，植物药类。
化学药物治疗: 咪喹莫特，鬼臼毒素，三氯醋酸，西多福韦，氟尿嘧啶。
中医药治疗: 研究报道较多的有莪术，细辛，紫草，北豆根，龙胆，大青叶，败酱草等的提取物，亦有一些临床应用有效的报道，但还有待于系统的基础和实验研究。
治疗性疫苗: 重组载体疫苗、多肽疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗......
西药: 干扰素
中药: 保妇康栓/凝胶，瑞贝生，派特灵。
手术切除治疗

10. HPV感染的科学防治观点

早筛查，早干预，及时清除HPV病毒。

11. 清除感染HPV的临床意义

目前没有好的治疗方法；初次感染-重复感染难以区分；活动性感染与潜伏性感染无明显界限；感染早期-感染中期-长期感染鱼目混珠；年轻女性自动清除的免疫功能未必100%；持续性感染的确切时间众说纷纭；确诊宫颈病变术后随访病毒转阴时限未达共识；确诊宫颈癌根治术后随访局部HPV感染复发的清除方法有限。我科对已患高级别的宫颈病变（AS-CUS或CIN），以及宫颈癌手术后患者的HR-HPV再次阳性，使用过保妇康栓/凝胶，瑞贝生，派特灵帮助其生殖道尽快清除HR-HPV的方法，经过尝试均有一定的临床疗效，实践结果显示派特灵比另两类的近期清除率高，这类治疗不会造成患者器官功能的损伤。

摘自：中国妇产科在线