抗病毒治疗原则(抗病毒治疗原则方案)

为进一步做好新型冠状病毒肺炎患者救治工作，切实提高收治率、治愈率，结合已印发的诊疗方案和推荐处方，国家卫生健康委、国家中医药管理局组织专家制定了《新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范》和《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》。本文按照轻型、普通型、重型、危重型介绍。供您工作中参考。

新型冠状病毒肺炎轻型、普通型病例管理规范

为进一步做好新型冠状病毒肺炎患者救治工作，提髙收治率、治愈率，制定本管理规范。

一管理对象

符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》有关定义并同时满足以下条件的，按照本规范管理：

（一）轻型患者；

（二）普通型且年龄在60周岁以下，无严重基础疾病的患者。

二管理措施

（一）密切监测生命体征及氧饱和度。

1.测量体温并记录，每天4次，时间分别为8AM、12AM、4PM、8PM；

2.记录呼吸频率，每天2次，时间分别为8AM、8PM；

3.测量心率、手指血氧饱和度，每天2次，时间分别为8AM、8PM；

4.实验室检测及影像学检查由责任医生根据病人病情决定；

5.特殊检查：由责任医生根据病人病情决定。

（二）治疗。

卧床休息，合理饮食，对症、支持治疗。如病人出现发热，建议物理降温，如体温＞38.5℃,酌情使用药物降温（如布洛芬）。

（三）药物治疗。

1.抗病毒治疗。

参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中抗病毒治疗原则执行。

2.抗生素治疗。

当患者有明显咳痰或有怀疑细菌感染时，可选用头孢地尼、莫西沙星或左氧氟沙星等治疗，疗程5-7天。如果出现明确细菌感染证据时，按照病原学检测结果选用抗生素。

3.中药治疗。

乏力伴胃肠不适：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）。

乏力伴发热：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）。

恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。

推荐处方1：

清肺排毒汤：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏 15—30g（先煎）、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡 16g、黄苓6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛 6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、蕾香9g。

传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次（饭后四十分钟），温服，三付一个疗程。

如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。（注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量）。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。

推荐处方2：

苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、 生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟榔10g。

推荐处方3：

生麻黄6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶苈子 15g、贯众9g、地龙15g、徐长卿15g、藿香15g、佩兰9g、苍术15g、 云苓45g、生白术30g、焦三仙各9g、厚朴15g、焦槟榔9g、煨草果 9g、生姜15g。

推荐处方4：

生麻黄8g、苦杏仁15g、生石膏30g、生薏苡仁 30g、苍术10g、虎杖20g、马鞭草30g、藿香15g、葶苈子15g、芦根30g、橘红20g、生甘草10g。

推荐处方5：

生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（后下）、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g（后下）、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

4. 给氧治疗。

经责任医生评估后氧饱和度＜95%的患者，应当给予鼻导管吸氧。

三出院标准

须同时满足以下条件：

（一）体温正常达3天以上；

（二）呼吸道症状明显好转；

（三）肺部影像学显示炎症明显吸收；

（四）连续2次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）。

四转诊标准

符合以下1项即达到转诊标准：

（一）呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/分。

（二）静息状态下，指氧饱和度≤93%。

（三）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

（四）肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者。

（五）年龄大于60周岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病、肺心病以及免疫抑制人群等。

（六）其他特殊紧急原因需转出的。

五

其他要求

应当设置抢救区域，配置抢救车、抢救设备、氧气瓶、抢救药品、转运平车等，专人交接。

新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）

一适用人群

符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》中诊断为重型和危重型的患者。

（一）重型

符合以下任何一条：

1. 呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/分；

2. 静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%；

3. 动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；

4. 符合以上任何一条，按照重型管理；或者，虽然尚未达到上述重型诊断标准，有以下情况亦按重型病例管理：肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%者；年龄＞60岁、合并严重慢性疾病包括高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结构性肺病，肺心病以及免疫抑制人群等。

（二）危重型

符合以下任何一条：

1. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2. 出现休克；

3. 合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗。

二重型患者的诊疗

（一）临床预警指标

重型病例，需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测内容：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

此外，以下指标变化应警惕病情恶化：

1. 外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B淋巴细胞明显降低，CD4及CD8 T细胞不断下降；

2. 外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；

3. 组织氧合指标乳酸进行性升高；

4. 高分辨CT显示病变范围快速扩大。

（二）治疗

1.治疗原则

卧床休息，支持治疗，保证充分热量；维持水、电解质与酸碱平衡；及时进行氧疗及机械通气等生命支持措施，预防和治疗并发症；治疗基础疾病；预防继发感染。总之，使患者在最可能有效的生命保障状态下，渡过重症期病程。

2. 氧疗与呼吸支持

（1）低氧血症患者，PaO2/FiO2在200-300 mmHg。

1）应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。建议鼻导管氧流量一般不超过5L/分；面罩氧疗氧流量一般5-10L/分。

2）经鼻高流量氧疗（HFNC）：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后2小时，呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗。

经以上高流量氧疗支持2小时，如氧合指标无改善或进一步恶化，应改为无创机械通气（NIV）或有创机械通气。

（2）低氧血症患者，PaO2/FiO2在150-200 mmHg。

首选NIV治疗。此类患者使用无创机械通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2 h）病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

（3）低氧血症患者，PaO2/FiO2小于150mmHg。

1）有创机械通气。

实施肺保护性机械通气策略，即小潮气量（4-6ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压＜30cmH20）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤；应评估肺可复张性，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定PEEP。

2）肺复张。

有创机械通气FiOz高于0.5才可达到氧合目标（或符合中重度ARDS标准）时，可采取肺复张治疗。肺复张前，需做可复张性评价，评价手段包括超声、P-V曲线、电阻抗成像（EIT）等。

3）俯卧位。

PaO2/FiO2持续低于150mmHg，应考虑实施每日12小时以上俯卧位通气。

4）有创机械通气撤离。

患者经治疗后若氧合指标改善（PaO2/FiO2持续大于200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。

（4）体外膜肺氧合（ECMO）。

1）ECM0启动时机：当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施ECM0。

在最优的通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥10cmH20，且无禁忌证），并符合以下之一：

a. PaO2/FiO2＜50 mmHg超过3h；

b. Pa02/Fi02<80 mmHg超过6h；

c. FiO21.0，PaO2/FiO2＜100mmHg；

d. 动脉血pH＜7.25且PaC02＞60mmHg超过6h，且呼吸频率＞35次/分；

e. 呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30cmH20；

f. 合并心源性休克或者心脏骤停。

2）ECMO禁忌证

合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30 cmH2O），机械通气超过7天；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

3）ECMO治疗模式的选择。

推荐选择VV-ECMO模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要VA-ECM0的模式。

3. 循环监测与支持

1）遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压＜90mmHg或比基础血压降低40mmHg，或需要使用血管活性药物，严重心律失常等）时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。

）应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，2 超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。

3）血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上，应当保持满足组织灌注的最低血容量，以避免容量过负荷、加重肺损伤。应给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。

由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，患者容易发生急性肺心病（ACP），应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。

当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）或/和BNP显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。

4.营养支持治疗

1）重型新冠肺炎患者，应根据NRS2002评分进行营养风险筛查。

2）尽早启动肠内营养（EN）。不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性PN联合EN。

3）对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。

4）建议对重型患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。

5）对于重型患者，目标喂养量25-30kcal/kg/d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养（输注速度10-20kcal/h 或 10-30ml/h）。

6）强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5-2.O g/kg/d。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。

7）重型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。

8）对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。

9）发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。

5. 抗病毒治疗

发病10天内，可试用洛匹那韦/利托那韦，疗程不超过2周。服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。

6. 人免疫球蛋白（IVIG）

目前，没有充分的循证医学证据支持IVIG对冠状病毒有临床疗效，危重患者可以酌情应用。

7. 恢复期血浆

将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者，可以作为特异性治疗的一种选择。如应用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。

8. 糖皮质激素

目前没有循证医学证据，支持应用糖皮质激素改善新冠肺炎重型预后，不推荐常规使用糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可以考虑使用甲强龙40mg q12h共5天方案予以短期治疗，使用前应分析患者有无激素使用禁忌证。

9. 抗细菌治疗

如果无明确细菌感染证据，不建议常规使用抗菌药物。需要注意的是，重型患者往往病程已经超过5-7天，多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住ICU需要有创机械通气的患者，需要注意继发细菌或真菌感染。

若条件许可，应积极行呼吸道病原体监测，进行针对性的抗感染治疗。如90天内有抗菌药物应用史、住院时间超过72小时、或既往存在结构性肺病，抗菌药物选择应考虑覆盖耐药菌。

10. 其他用药

对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重型患者，建议考虑使用胸腺肽α1；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡；中成药使用方面，尽管现在处于临床试验阶段，可考虑使用血必净。

11. 静脉血栓栓塞症（VTE）

重型患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，需关注VTE风险，酌情抗凝治疗。

12. 镇痛镇静

应给予重型机械通气的患者适当的镇痛镇静治疗，根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标；必须重视对重型新冠肺炎患者的人文关怀。

13. AKI与多器官功能

重型患者，可能合并多器官功能损害，包括颅脑、肾脏、肝脏、消化道、凝血功能损害等，治疗中应当注意评估器官功能，加强器官功能支持。

患者出现AKI的比例并不高，谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机。一般情况下，在KDIGO标准的二阶段，亦即肌酎增值基线值的2-2.9倍，尿量持续12小时以上少于0.5ml/kg/h，应采用肾脏替代治疗。

14. 中医治疗

（1）参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版修正版)》适用于重症和危重症的处方。

（2）《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》中推荐的处方。

（3）静脉用药

重症：

血必净注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次，同时加用生脉注射液100ml加生理盐水250ml，毎天1次。

体温高于38.5℃者：喜炎平注射液100mg加生理盐水250ml，每天1次。（注：用药后大便次数增加是用药的反应，有泻热分消的功效。）

危重症：

血必净注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次，同时加生脉注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次。同时减少等量的液体，保证患者液体支持治疗，不增加容量，减轻肺水肿和心脏的负担。

高热不退者：安宫牛黄丸1丸，每天1次。

休克者：加用参附注射液100ml加生理盐水250ml，每天1次。

三转出重症病房标准

当重型新冠肺炎患者情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持时，应尽早转出重症病房。转出标准（需全部符合）：

（一）意识清楚。遵嘱，镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用；

（二）已经撤离机械通气。呼吸空气或低流量吸氧（鼻导管或普通面罩）时，呼吸频率＜30次/分，且Sp02＞93%；

（三）循环稳定。不需要升压药及液体复苏；

（四）无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要支持治疗措施，如血液净化等。