肥胖营养治疗(肥胖营养治疗原则)肥胖营养治疗(肥胖营养治疗原则)
中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）简版
2015年，中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会参考世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）出版的《WHO指南编写手册》结合医学营养减重治疗实践，制定并发布了《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）》（以下简称2016年版共识），受到内分泌、营养与代谢领域及相关专业领域人员的欢迎。鉴于近5年医学减重领域发表了大量的临床证据，且循证指南/共识的方法学也有更新，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会、中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会营养医师专业委员会组织循证医学、公共卫生、营养与代谢领域的多名学者以及涵盖外科、内分泌等多学科专家共同协作，对2016年版共识进行全面更新，形成《中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）》（以下简称本指南）。
1肥胖的流行与危害
肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率。由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关。此外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果。全生活方式管理是指对超重/肥胖者同时实施多种生活方式干预策略，主要包含饮食管理、体育锻炼和行为干预3个要素。超重/肥胖者可采用自身能坚持的饮食方式配合体力活动，每周进行不少于150min的运动，并通过适当的行为干预，如自我检测、目标设定等方式，以个人或小组面对面交谈的形式开展干预，是减重综合管理的有效方式。保持6个月内不少于14次随诊并持续1年，可使超重/肥胖者平均减重8kg。全生活方式管理优于单纯的饮食干预或运动干预，发挥良好的减重作用。除减重作用外，全生活方式管理还能为超重/肥胖者带来多重健康效应。
2医学减重干预方法
2.1限能量膳食
限能量膳食（calorierestrictdiet，CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500～1000kcal（男性为1200～1400kcal/d，女性为1000～1200kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%～60%，脂肪占每日总能量的25%～30%。
问题1：蛋白质来源对CRD限能量膳食干预的作用有何影响？
提高大豆蛋白摄入比例的CRD限能量膳食可降低体脂率、血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。
问题2:增加乳制品摄入量对CRD限能量膳食的减重干预有何影响?
增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。
2.2高蛋白膳食
高蛋白膳食（highproteindiet，HPD）包括相对数量(蛋白质供能比)和绝对数量(蛋白质摄入量)的界定，多数HPD高蛋白膳食指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/（kg•d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0g/（kg•d）的膳食模式。
问题3：HPD高蛋白膳食能否改善超重/肥胖2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者的体重和血糖？
HPD高蛋白膳食有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。
问题4：HPD高蛋白膳食对减重依从性和维持减重效果的影响？
HPD高蛋白膳食可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。
问题5：HPD高蛋白膳食减重会引起骨质丢失吗？
HPD高蛋白膳食保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。
问题6：不同蛋白来源的HPD高蛋白膳食补充剂对减重的影响？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD高蛋白膳食补充剂，均有助于减重。
2.3低碳水化合物饮食
低碳水化合物饮食（lowcarbohydratediets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。极低碳水化合物饮食（verylowcarbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。生酮饮食是VLCDs极低碳水化合物饮食的极特殊类型。
问题7：LCDs低碳水化合物饮食是否有益于减轻体重？
短期LCDs低碳水化合物饮食干预有益于控制体重、改善代谢。
问题8：LCDs低碳水化合物饮食是否适合长期使用？
LCDs低碳水化合物饮食多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。
问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs低碳水化合物饮食改善血糖控制？
超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs低碳水化合物饮食有利于改善血糖控制。
问题10：LCDs低碳水化合物饮食是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？
不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs低碳水化合物饮食。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。
问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？
在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。
2.4间歇性能量限制
间歇性能量限制（intermittentenergyrestriction，IER）是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。多项研究发现IER间歇性能量限制不仅对于减重有效，且对代谢性疾病也具有重要作用。目前常用的IER间歇性能量限制方式包括：隔日禁食法（每24小时轮流禁食）、4∶3或5∶2IER间歇性能量限制（在连续/非连续日每周禁食2～3d）等。在IER间歇性能量限制的禁食期，能量供给通常在正常需求的0～25%。
问题12：超重/肥胖者采用IER间歇性能量限制干预对减重和脂代谢有何影响？
与常规饮食相比，IER间歇性能量限制干预可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标。
问题13：IER间歇性能量限制对超重/肥胖者的糖代谢有何影响？
在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER间歇性能量限制可改善其胰岛素抵抗水平，提高胰岛素敏感性，但对血糖的影响尚不确切。
问题14：如何评价IER间歇性能量限制的安全性与依从性？
与常规饮食相比，IER间歇性能量限制对健康人群减重是安全的。与CER持续能量限制相比，IER间歇性能量限制对糖尿病患者也是相对安全的，但需关注降糖药物的调整。应加强对应用IER间歇性能量限制干预人群的管理以提高依从性。
2.5低血糖指数饮食
低血糖指数（glycemicindex，GI）食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI血糖指数饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，增加胰岛素敏感性。
问题15：低GI血糖指数饮食是否有助于减重？
限制总能量的低GI血糖指数饮食可减轻肥胖者体重，且短期应用的减重效果优于高GI血糖指数饮食。
问题16:低血糖指数饮食是否有助于增加饱腹感，改善胰岛素抵抗？
短期应用低GI血糖指数饮食可增加饱腹感，改善胰岛素抵抗。
2.6多种饮食模式
2.6.1终止高血压饮食
终止高血压饮食（dietaryapproachestostophypertension，DASH）是从美国大型高血压防治计划发展而来的膳食模式，强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，从而提供丰富的钾、镁、钙等矿物质和膳食纤维，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入。
问题17：与常规饮食相比，DASH终止高血压饮食是否有助于超重/肥胖者减重？
与常规饮食相比，DASH终止高血压饮食可有效降低超重/肥胖者的体重、BMI和体脂含量。
2.6.2地中海饮食
其膳食结构特点：以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、家禽、蛋、乳制品适量，红肉及其产品少量；食用油主要是橄榄油；适量饮红葡萄酒。其营养特点：脂肪供能比为25%～35%，其中饱和脂肪酸摄入量低（7%～8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。
问题18:与常规饮食相比，地中海饮食是否有助于超重/肥胖者减重？
与常规饮食相比，地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。
2.7代餐食品减重
代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。中国营养学会发布的首个《代餐食品》团体标准（T/CNSS002-2019），对于代餐食品的原料、感官、营养成分、标签、名称等做出了明确要求。由于代餐食品长期应用的有效性并不确定，许多指南并未提及或不建议将代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。
问题19：代餐食品减重期间应如何保证营养充足？
选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂保证减重期间营养充足。
问题20：代餐食品减重的安全性如何？
短期应用代餐食品减重是安全的，严重不良反应少，耐受性较好。其长期安全性仍待进一步研究。
问题21：代餐食品减重对糖尿病患者的效果如何？
糖尿病患者短期应用代餐食品可通过减轻体重进而改善血糖。
问题22:代餐食品对代谢综合征和心血管疾病患者的减重效果如何？
短期使用代餐食品可有效控制代谢综合征和心血管疾病患者的体重，减少其心血管事件的危险因素。
2.8生物节律与减重
时间限制进食法（time-restrictedfeeding，TRF）是指限制每天进食时间，禁食在3～21h，在白天或夜间禁食均可的一种饮食方式。常见有4h、6h、8h进食3种限制类型。与CRD限能量膳食、HPD高蛋白膳食等相比，TRF时间限制进食法只限定进食时间，不限定进食种类和数量，实践更轻松，更易让人接受和坚持。目前尚无足够证据证明TRF时间限制进食法对减重的长期效果。
问题23：TRF时间限制进食法对血脂、血糖代谢的影响如何？
TRF时间限制进食法可能改善空腹血糖，但对胰岛素抵抗、血脂代谢的影响，研究结果尚不一致。
2.9微量营养素
医学营养减重除了关注总能量和宏量营养素比例外，微量营养素缺乏也同样需要引起重视。
问题24：医学营养减重期间是否需要补充微量营养素？
CRD限能量膳食，尤其是极低能量饮食可能引起肥胖者体内微量营养素缺乏，维生素或微量元素摄入不足的风险更高。减重饮食干预期间，需补充复合微量营养素，以预防因限制饮食所致的营养缺乏。
问题25：医学营养减重期间是否需要补充钙和/或维生素D？
有缺乏风险的减重者应补充钙和/或维生素D。《维生素D及其类似物临床应用共识》建议BMI≥30kg/m2的肥胖儿童和成人进行血25-羟维生素D[25-hydroxyvitaminD，25(OH)D]水平筛查。2011年美国内分泌学会发表的《维生素D缺乏的评价、预防及治疗临床实践指南》中，对于有维生D缺乏风险的肥胖者，建议至少补充同年龄段2～3倍推荐量的维生素D以满足需求量。《中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013版）》建议18岁以上人群钙摄入量为800mg/d，50岁以上人群钙摄入量为1000mg/d。
问题26：医学营养减重期间是否需要强化铁的补充？
医学营养减重期间宜采用个体化饮食方案，防止铁缺乏。18～50岁人群铁的推荐摄入量为男性12mg/d，女性20mg/d；50岁以上人群铁的推荐摄入量为12mg/d。但正常饮食以外摄入较多的铁容易出现铁超载，这种情况常见于过度摄入富铁补充剂的人群，尤其是长期服用铁剂，补铁期间应注意监测血清铁蛋白和肝铁浓度，避免补铁过量出现继发性铁超载。
2.10肠道微生态
近年来研究表明肠道微生物在代谢调节和食物消化中发挥作用，并且肠道菌群与肥胖存在密切联系。肠道菌群的代谢活动能够影响营养物质吸收，可通过促进饮食成分的能量代谢并在能量存储和消耗中影响能量平衡。肥胖的发病机制中也包含肠道菌群对能量代谢调节和全身性炎症的影响。与肥胖相关的代谢性疾病，如T2DM和心血管疾病也都与肠道菌群有关。但由于刚刚起步，在评判减重临床结局指标方面仍以体重、BMI、体脂、腰围等指标作为主要结局，将血脂、血糖、炎性因子等作为辅助指标，尚未将评判肠道菌群改变作为影响减重的结局指标。
问题27：是否可以通过补充益生菌使成人肥胖者改善代谢指标？
成人肥胖者可通过服用含有特定菌株的益生菌协助减重，并因此获得代谢指标改善。
问题28：伴有非酒精性脂肪性肝炎、糖尿病等代谢性疾病的肥胖者是否可服用含有特定菌株的益生菌？
罗伊氏乳杆菌可帮助非酒精性脂肪性肝炎患者减轻体重、降低BMI、缩小腰围。含有乳酸杆菌、双歧杆菌和嗜热链球菌的复合益生菌联合减重饮食可改善代谢综合征患者的BMI、胰岛素抵抗及食欲相关激素水平。
问题29：医学营养减重者是否可以从益生元中获益？
儿童或成人肥胖者短期服用特定益生元或富含益生元食品可获得更好的减重效果。
问题30：通过粪菌移植可以减重吗？
不建议肥胖者常规通过粪菌移植减重。但合并糖尿病、代谢综合征等并发症的肥胖者可考虑短期采用粪菌移植改善菌群定植。粪菌移植是一种针对肠道微生物的调节策略，已被用于治疗多种人类疾病，包括与肥胖相关的代谢性疾病。由于人类肠道细菌群落可以自我调节并具有适应变化的能力，与艰难梭状芽孢杆菌感染患者相比，肥胖者植入后供体菌的占比低得多，肥胖者的定植抗性也更高。
2.11医学营养减重与教育
营养教育将各种能促进营养信息交流的教育策略进行组合，辅以环境支持，从个人、社区和政策等多种层面在多种场合以多种形式开展，以便参与者充分了解营养教育活动的目的，培养或引导个体及群体自愿采用有益健康的食物以及采取其他与食品、营养相关的行为。对受试者进行访谈、填写问卷、营养咨询、营养教育有助于改善饮食模式和减轻体重；通过在学生中开展同伴营养咨询模式，可以预防青少年肥胖。由专业人士以小组形式进行烹饪体验和营养教育课程，以增加水果和蔬菜摄入为重点，可以改变膳食纤维摄入量，从而降低BMI和体重。
问题31：如何进行有效的营养教育？
基于互联网小程序/手机应用程序，在线进行营养知识的理论教学，提供营养和运动等建议。线下开展饮食/营养咨询会议、主题会议等学习营养知识和技能。
2.12医学营养减重与行为辅导
行为辅导是指一系列运用心理学和健康行为学原理塑造良好的个体健康行为，矫正不良生活方式的干预措施，即用行为科学分析肥胖者摄食行为的特征和运动类型，并以此为基础，合理培养正确行为，帮助肥胖者建立支持性环境，提供实施持续的行为改变，最终达成减重的目的。医学营养减重除了关注体重等生理指标外，也应将膳食依从性的行为指标纳入主要结局之一。饮食干预应基于个人喜好、文化、生活等背景信息进行个性化，且需包含多方面策略，并适时纳入社会支持。行为辅导过程的核心训练技能包括自我监测、目标设定、问题解决。
问题32：谁需要在医学减重中进行行为辅导？
所有医学减重者都应给予行为辅导。
问题33：对于成人肥胖者如何进行饮食行为改变？
对于成人肥胖者应首先培养自我监测的行为，采用动机访谈、同伴支持等方式可能有助于饮食行为的改变。
问题34：对于特定减重人群是否需要进行特定的行为辅导？
对于重度肥胖、减重手术后、儿童和青少年、PCOS多囊卵巢综合征等人群，通过特定的行为辅导均有助于减重和维持减重效果。
问题35：采用远程医疗进行医学营养减重是否有效？
采用远程医疗进行医学营养减重可能对成人减重有效，建议实施远程医疗干预至少6个月，并应重视干预后的随访。需注意的是，只有持续6个月的干预才能显著降低BMI。
问题36：哪些人群适合接受远程医疗指导下的医学营养减重干预？
远程医疗指导下的医学营养减重可提供多种干预方法，适合多种人群，尤其可提高一些特殊状况（如行动障碍、精神疾病等）人群的参与性。
2.13医学营养减重与药物治疗
2016年版美国临床内分泌协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）发布的肥胖症诊疗指南和2014年内分泌学会临床实践指南中的肥胖症药物减重治疗部分提到，BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2合并肥胖相关并发症之一的患者，建议在生活方式和行为干预基础上应用药物减重治疗。考虑到种族差异并结合我国人口特点，2016年版共识指出，建议中国人群中BMI≥28kg/m2且经过3个月的生活方式干预仍不能减重5%，或BMI≥24kg/m2合并高血糖、高血压、血脂异常、NAFLD非酒精性脂肪性肝病、负重关节疼痛、睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关并发症之一的患者，在生活方式和行为干预基础上推荐应用药物减重治疗，本指南建议维持该适应证标准。我国目前批准应用的减重药物有奥利司他。司美格鲁肽2.4mg注射剂是全球首个用于肥胖症体重管理的每周注射1次的GLP-1胰高血糖素样肽1受体激动剂。
问题37：在饮食或运动等生活方式干预的基础上，使用奥利司他是否有进一步减重的效果？
在饮食控制、运动调节和行为干预等生活方式干预的基础上，使用奥利司他可进一步有效减轻体重。
问题38：目前可选用减重药物的减重效果与安全性如何？
目前可选用的减重药物奥利司他在配合低脂饮食基础上可显著减轻体重，减少体内脂肪组织。其主要不良反应为胃肠道不适，包括胃肠胀气、油性大便等。推荐用药期间每天口服补充复合维生素，特别是维生素D。
问题39：对于超重/肥胖的T2DM患者，选择哪些药物有助于减重？（1）二甲双胍作为T2DM一线治疗药物，适用于超重/肥胖的T2DM患者，有助于减重。（2）GLP-1胰高血糖素样肽1受体激动剂可以使超重/肥胖的T2DM患者有明确的减重获益。GLP-1胰高血糖素样肽1受体激动剂属肠促胰素类药物，主要通过增加葡萄糖依赖胰岛素分泌，降低胰高血糖素分泌，减缓胃排空，增加饱腹感，降低血糖。利拉鲁肽3.0mg作为GLP-1胰高血糖素样肽1受体激动剂已成为美国FDA批准的减重药物。（3）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SG LT-2）抑制剂在有效控制血糖的同时可使糖尿病患者体重下降。SGLT-2抑制剂通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平，伴随着葡萄糖从尿液中的排泄，也同时损失能量（约300kcal/d），从而使体重下降。（4）二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂在糖尿病患者治疗中减重作用不确切，目前认为对体重呈中性影响。2.14减重与代谢手术相关的营养问题
减重与代谢手术，通过外科或者内镜方式改变胃肠道的解剖和/或连接关系，以调整营养摄入、吸收和代谢转化，从而减轻体重，逆转肥胖相关的代谢紊乱，降低心脑血管事件发生率，最终改善生活质量、延长预期寿命。目前具有较多临床证据且获得多个国家级学会正式认可的减重手术治疗方式包括胃袖状切除术（sleevegastrectomy，SG胃袖状切除术）、Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Ygastricbypass，ROUX-EN-Y胃旁路术）等或联合术式。
问题40:拟行减重手术的患者是否需要通过限制饮食进行术前减重？
所有拟行减重手术的患者均应通过限制饮食进行术前预减重。在减重手术前进行预减重的获益显著且证据充分，术前减重不仅可减轻体重，也可有效减少肝脏体积和内脏脂肪含量，降低外科手术风险，减少术中出血量，并缩短手术时间。制订术前体重减轻的目标可基于多余体重减轻率（EWL）≥8%，研究发现术前总体重减轻的百分比较高者术后体重减轻的百分比也更高，手术时间亦更短。
问题41：围手术期应采取何种营养管理策略？
（1）围手术期营养管理应以多学科综合治疗协作组(MDT)为诊疗模式。MDT应贯穿术前评估、术中监测、术后康复、术后随访整个过程。营养治疗在其中至关重要。减重手术患者需由MDT综合评估和管理。术前应从MDT角度进行预减重，术后应根据在医院内由MDT专家参与制订的计划进行规律随访，频次取决于手术方式和合并症，并进行常规的代谢和营养学监测。MDT应以减重外科、内分泌科医生、临床营养师、精神心理科医生为核心成员，目的在于明确手术指征、排查手术禁忌证、评估手术风险和术前干预以降低手术风险。
（2）减重术后营养摄入在维持机体负能量平衡的同时保证蛋白质及其他营养素充足，不同术式应针对性补充所需营养素，以降低营养不良相关并发症的发生风险。减重术后营养相关并发症和不良反应常与手术方式的选择相关。其中SG胃袖状切除术不改变肠道结构，术后营养不良的发生风险相对较低。其常见的营养相关并发症有胃食管反流、呕吐、蛋白质摄入不足、营养性缺铁、钙与维生素D缺乏、维生素B12及叶酸不足、微量元素如锌、镁缺乏等。ROUX-EN-Y胃旁路术则有发生倾倒综合征和脂肪痢的风险，因此术后应适当限制脂肪和精制碳水化合物的摄入，避免摄入单糖，增加纤维和复合糖的摄入。减重手术者建议蛋白质摄入量为60～80g/d。ROUX-EN-Y胃旁路术和SG胃袖状切除术术后3～6个月内，每日营养补充全部以可常规经口进食的形式给予，维生素B12可肌内注射给药来维持正常水平。
（3）将加速康复外科(ERAS加速康复外科)理念应用于围手术期综合营养管理，可为患者带来更多益处。ERAS加速康复外科的营养原则主要包括术前营养评估、缩短术前禁食时间、术后镇痛止吐、尽快经口摄入清流质、少食多餐、保证蛋白和纤维摄入量、监控铁钙和维生素B12等微量营养素及在糖尿病患者中严格控制糖脂摄入等方面。
问题42：减重术后如何预防营养不良及相关并发症的发生？
（1）在减重术后应补充足量的蛋白质。《减重手术的营养与多学科管理专家共识》建议减重术后患者的蛋白质摄入量为60～80g/d。
（2）应对所有减重术后者进行维生素D和骨密度筛查，并推荐预防性口服维生素D33000U/d；钙摄入量要求为1200～1500mg/d。
（3）减重术后常规补充350～1000μg/d维生素B12。对已存在维生素B12缺乏的患者，每日需补充1000μg直至指标正常，并以推荐剂量维持。若通过肌内注射或皮下注射补充则为每月1000μg。
（4）减重术后可按需补充维生素B1，对于已存在维生素B1缺乏者，口服补充剂量为200mg/d直至症状消失；若采用静脉或皮下途径补充，剂量为200～500mg/d至症状消失，口服100mg/d维持。
（5）减重术后应常规监测铁代谢指标，一旦发生缺铁性贫血应即时补充铁剂与维生素C。药物包括硫酸亚铁、富马酸铁和葡萄糖酸铁，口服推荐剂量为150～200mg/d。
问题43：减重术后如何防止术后减重不足或复重？
减重术后减重不足或复重者的营养干预需调整膳食结构、提高蛋白质比例，按照本指南推荐的方式改变生活行为。术后减重不足是指减重术后12个月或18个月EWL多余体重减轻率不足50%。复重则指体重成功下降至EWL多余体重减轻率＞50%后逐渐回升。多个学会提出以下建议：①每日进食3次正餐和1～2次加餐；②为正餐和加餐预留时间，降低进食速度并充分咀嚼；③选择小份量固体食物，每顿正餐或加餐大约低于250ml；④在正餐和加餐中选择固体食物；⑤避免选择难以咀嚼的食物（即黏稠的、夹生的、多筋的和坚硬的食物）；⑥固体和液体食物进食时间应间隔30min，不要在正餐或加餐时进食液体食物，餐后30min再饮入液体；⑦补充推荐的所有维生素和矿物质；⑧每日预留体力活动时间；⑨记录每日进食情况；⑩定期记录体重，至少每月记录1次，但每周记录不要超过1次。
2.15医学减重后的体重维持
有研究表明超重/肥胖成人平均4个月可有效减轻体重的13%，但21个月时约有48%的人发生体重反弹。造成体重反弹的因素主要包括不受抑制的进食行为、负面情绪和压力以及对减重困难的消极反应等。减重维持与内在动机、社会支持、更好的应对策略和处理生活压力的能力、自我效能感、对生活的责任感以及整体上更强的心理强度和稳定性有关。因此，减重成功后仍需参与长期的综合减重维持计划，并采用传统面对面或互联网等方式进行随访管理。
问题44：如何制订减重后维持期的饮食方案？
（1）执行3～6个月的限能量HPD高蛋白膳食更有助于体重维持。
（2）与持续CRD限能量膳食相比，IER间歇性能量限制在减重后体重维持中的作用并无显著劣势。
问题45：减重后应继续随访管理多长时间为宜？
减重后参与长期(≥1年)综合减重维持计划，更有助于减重维持。
问题46：如何提高减重维持期生活方式管理的依从性？
减重维持期通过有效的行为干预策略可提高生活方式管理的依从性并达到良好的减重效果。常见的行为干预策略包括自我监测（体重、饮食和运动等）、目标设定、解决问题和刺激控制等。
2.16精准营养与医学减重
随着智能信息技术、遗传学等现代科技的发展，通过收集基于个体基因、环境、生活习惯等信息数据进行分析整合，实现真正意义上的个体、动态化营养方案称为精准营养。根据国际营养遗传学与营养基因组学会（ISNN）的建议，精准营养应包括3个层级：群体层面，考虑传统的年龄、性别等因素；个体化层面，根据个体的人体测量、生化代谢数据、身体活动等营养状况表型信息给予营养建议；基因营养层面，根据个体不同基因对食物产生不同反应等信息给予营养建议，精准营养方案可通过结合饮食习惯、食物行为、身体活动、营养基因组学、代谢组学、微生物、深度表型等方面综合考虑的精准营养罗盘指导实施。
问题47：实施肥胖相关基因检测是否有利于达到减重目标？
传统方法治疗难以达到减重目标的肥胖者可考虑进行肥胖相关基因检测并进行对应的饮食干预。
问题48：基于肠道菌群的普氏杆菌/拟杆菌（P/B）比值分型的强化膳食纤维饮食干预能否作为精准减重的干预方式？
富含膳食纤维的饮食对于高P/B比值人群具有更好的减重效果。
2.17运动与医学营养减重
缺乏身体活动是超重/肥胖的重要危险因素之一，运动的作用是通过增加能量消耗达到负能量平衡。运动应作为医学营养减重治疗的重要基石。
问题49：运动减重是否存在剂量-效应关系？
运动减重存在显著的剂量-效应关系。超重和肥胖个体每周至少150min中等强度运动以达到适度减重的效果；如要达到减重≥5%的效果，每周运动时间应达到300min，运动强度应为中-高强度运动量或运动能量消耗达2000kcal/周及以上。《2018韩国肥胖研究学会肥胖管理指南》推荐超重/肥胖者的减重运动量为中等强度，每天30～60min，每周5d。2019年《欧洲实践指南：初级医疗中成年人肥胖的管理》建议，肥胖者每周应至少进行150min的中等强度有氧运动，相当于速度5～6km/h的健步走。《ACSM运动测试与运动处方指南》（第9版）建议，对于超重/肥胖的个体，至少应将中等强度的运动从150min/周（30min/d）逐渐增加到300min/周（60min/d）[313]。《美国身体活动指南》建议，每周需要进行至少300min的中等强度运动以达到减重的目的。
问题50：采用何种类型的运动方式减重效果最好？
（1）建议以有氧运动结合抗阻训练作为减重的运动方式。有氧运动通过增加能量消耗、脂肪供能比来减少体内脂肪的蓄积。抗阻运动可通过增加瘦体重的比例提高代谢率或增加肌肉力量来增加身体活动量。高强度间歇运动（HIIT）是以短时间、高强度运动与休息或低强度运动交替进行为特点的运动方式。
（2）与中等强度连续运动（MICT）相比，HIIT高强度间歇运动可作为减重、减脂和提高心肺功能的有效运动方式，并且具有时效优势。
问题51：一次持续性运动和累积性运动的减重效果是否相同？
对于运动依从性较差的个体，可利用零碎时间累积多次短时运动，在运动量相同的情况下，减重效果甚至优于一次连续长时间运动。
2.18心理治疗与医学营养减重
流行病学调查显示双相情感障碍患者的超重/肥胖患病率约为30%，精神分裂症和抑郁障碍患者的超重/肥胖患病率则分别为30%～70%和20%～50%。部分抑郁障碍患者可能通过反复进食来暂时缓解心情低落，长此以往会使患者摄入营养过剩而促进其体重增加，而肥胖症所导致的体型和外观变化及其躯体并发症又会带来自卑、自责等负性心理感受，诱发抑郁障碍的同时也会进一步加重患者的过量进食行为。焦虑症状也认为与肥胖相关性较高，但研究的异质性较大。另一类与肥胖相关性较高的精神异常是暴食症，这是一种以长达数月反复发作难以主观自控的暴食行为（每周1次以上）为主要表现的饮食失调类精神疾病，常伴有自责、罪恶感等心态，也常与双相障碍、抑郁障碍和焦虑障碍等共病。心理治疗通过改善患者不健康饮食习惯的心理因素，能够更好地贯彻减重饮食方案和行为训练，从而对控制体重和降低BMI发挥增效作用。很多国家的减重指南均已将心理治疗纳入常规的减重措施。
问题52：哪些患者在医学减重过程中应进行心理治疗？
伴有精神障碍，特别是焦虑、抑郁情绪和暴食行为等症状的肥胖者，应在医学减重中配合心理治疗。
问题53：认知治疗能否协助患者进行医学减重？
认知治疗能够协助治疗暴食症所致肥胖，还可以整合其他心理治疗方法，如人际关系治疗、正念治疗等共同进行。
2.19医学营养减重与保健成分
在医学营养减重的临床实践过程中，经常面对各种宣称具有辅助减重和改善相关指标的保健成分。在较高质量循证医学证据的支持下，保健成分应当在临床实践中被理性地认识和科学严谨地应用。
2.19.1鱼油
鱼油是从鱼或鱼副产物中提取的脂质成分，因其富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）等多种长链多不饱和脂肪酸（PUFA）而受到广泛关注。EPA和DHA是人体必需脂肪酸，缺乏EPA和DHA会对人体造成损害或导致功能性障碍。人体可通过饮食摄入或补充α-亚麻酸后在体内代谢转化为DHA与EPA，但通常转化率较低。因此，人体可通过补充适量的鱼油以达到最佳的健康获益、维持正常的细胞代谢和生理功能。
问题54：鱼油作为膳食补充剂，是否有助于超重/肥胖者获得更好的减重效果？
单独应用鱼油制剂对超重/肥胖者体重和体脂的改善作用证据不足，但可能改善腰围、腰臀比及血脂谱指标。《美国膳食指南（2015—2020）》建议成人每周至少使用8盎司（约250g）各种鱼类，相当于每天至少摄入250mgEPA和DHA。同时美国FDA建议，所有来源的EPA＋DHA摄入每天不超过3g，膳食补充剂不超过2g。《中国居民膳食指南（2016）》建议，每天吃鱼40～75g，每周吃鱼280～525g。
2.19.2MCT
与长链甘油三酯（LCT）相比，MCT具有独特的生理生物学特性。MCT通过门静脉系统被吸收，不会在肠细胞中重新合成甘油三酯，并且它在线粒体内转运不需要线粒体β-氧化的限速酶—肉碱棕榈酰转移酶（CPT），更易被β-氧化，从而不易在脂肪组织和肝组织中累积。MCT主要存在于椰子油（占比约58%）、棕榈仁油（占比约54%）等。
问题55：MCT是否可以帮助超重/肥胖者减重？
适量补充MCT，且连续使用12周以上，可能有助于超重/肥胖者减重。
2.19.3左旋肉碱
左旋肉碱是一种具有生物活性的类维生素营养素，化学名称为左旋-3-羟基-4-三甲胺丁酸盐。除在肝脏和肾脏合成外，膳食中主要从动物性食物中摄取，其中红肉类和乳制品是左旋肉碱的良好来源。研究表明，左旋肉碱可通过将长链脂肪酸转运至线粒体而在脂质代谢中发挥重要作用，还可能直接作用于下丘脑，从而降低食欲和食物摄入量。我国《食品营养强化剂使用标准GB14880-2012》规定左旋肉碱为食品营养强化剂，可将其应用于果蔬汁饮料、含乳饮料、固体饮料等饮料类产品。
问题56：左旋肉碱是否可以减重和改善体成分？
每天摄入左旋肉碱2～3g，摄入8周以上可能有助于减重。
2.19.4RS
RS是一类无法被小肠吸收利用，但在结肠可被大肠菌群发酵或部分发酵的营养物质，主要包括5种类型：RS1、RS2、RS3、RS4和RS5。某些天然食物含有RS，如马铃薯、玉米、莲子、大米等，其中高直链玉米淀粉含RS高达60%。在芽孢杆菌产生的环糊精葡萄糖基转移酶作用下，直链淀粉生成一系列环状低聚糖，总称α-环状糊精，能与膳食脂肪形成一种稳定的复合物，降低脂肪的吸收和生物利用度。
问题57：减重期间摄入RS是否可以改善超重/肥胖者的减重效果、血糖、胰岛素和血脂等指标？
减重期间摄入RS可能有助于改善超重/肥胖者的体重和体成分，同时还有助于改善血脂、血糖水平和胰岛素敏感性。
2.20医学营养减重与饮料
2.20.1咖啡与医学营养减重
咖啡因是天然存在的生物碱，低至中等剂量的咖啡因可能通过增加去甲肾上腺素和多巴胺释放，进而刺激几个脑区的神经元活动，也可能通过抑制磷酸二酯酶和拮抗腺苷对去甲肾上腺素释放来增加脂肪氧化。绿咖啡豆是指未烘焙的成熟或未成熟的咖啡豆，是多酚的丰富来源，含有大量的绿咖啡豆提取物（GCE）。绿原酸（CGA）是GCE中具有抗氧化特性的主要酚类成分，食用GCE或CGA可能产生抑制脂肪累积、降低体重和血压的作用，并通过减少肠道吸收来调节餐后葡萄糖代谢。甘露寡糖是咖啡的另一种提取物，可能通过减少内脏脂肪和皮下脂肪以利于身体成分的改善。
问题58：咖啡或咖啡提取物饮料是否可以帮助减重？
咖啡或咖啡提取物饮料可能有助于体重减轻、体脂减少，并有助于保持减重效果。
2.20.2甜味剂与医学营养减重
过量糖摄入是现代社会导致肥胖的饮食因素之一。蔗糖的替代品较以往任何时候都受到更多的关注。开发经济、安全的甜味剂来取代糖是非常必要的。
问题59:饮用含蔗糖或人工甜味剂饮料对体重和血糖产生何种影响？
摄入大量含蔗糖饮料更容易增加能量摄入、体重、脂肪量。人工甜味剂则可能有助于减轻体重，但其长期安全性仍有待评估。
问题60：非营养性甜味剂（NNS）对肥胖者是否有减重作用？
与蔗糖饮料相比，NNS饮料对肥胖者有一定减重作用，但仍推荐水作为减重者的常规饮品。
3特殊人群部分
3.1重度肥胖者的医学营养减重
BMI≥37.5kg/m2时（或存在合并疾病的情况下BMI≥32.5kg/m2）称为重度肥胖，健康风险会随体重增加而升高。减轻体重有助于降低并发症发生风险。重度肥胖个体应接受包括强化的综合性生活方式干预、药物治疗和代谢手术在内的积极治疗。尽管代谢手术仍然是减重和维持减重效果以及改善合并症和死亡率的最有效方法，但仍建议将生活方式干预作为实现减重和治疗与肥胖相关合并症的基础方法。由于重度肥胖者可能存在多种合并症，如高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、睡眠呼吸暂停综合征等，应由MDT团队共同参与，评估其整体风险、治疗意愿、既往减重病史、膳食习惯、运动习惯与活动能力以及心理/精神状态，制订个体化治疗计划。
问题61：重度肥胖者如何设定营养干预的目标能量？
重度肥胖者减重期间的每日摄入量可设定为能量减少400～600kcal/d或执行低能量摄入模式（800～1200kcal/d）。多项研究证实每日摄入能量800～1200kcal是安全且有效的，包括采用代餐食品。
问题62：极低能量代餐食品能否应用于重度肥胖者？
在MDT团队规律监测、严密随诊的条件下，可短期选择极低能量代餐食品（＜800kcal/d）作为重度肥胖者的营养干预方案。（
3.2围孕期管理与医学营养减重
中国育龄女性超重率和肥胖率分别达到25.4%和9.2%。其中仅有34.9%的女性能够正确自我判定超重或肥胖，仅17.1%的女性采取体重控制措施。孕前肥胖会增加早期流产和反复流产的风险，同时母亲孕前和孕期肥胖均增加孕期并发症和不良妊娠结局风险。对超重/肥胖孕妇进行生活方式干预可改善孕期增重和妊娠结局。合理的饮食干预可以减少孕期增重，但对妊娠结局的改善作用并不一致，孕前减重是改善肥胖女性生育能力的有效手段，能有效提高自然受孕率，但短时间大幅度减重并不能增加活产率。肥胖女性孕前减重后接受辅助生殖治疗的妊娠率和活产率均有所提高。
问题63：综合干预可以改善超重/肥胖孕妇的孕期增重吗？
对超重/肥胖孕妇实施包含饮食干预在内的生活方式干预（个性化饮食指导、低GI血糖指数饮食、DASH终止高血压饮食饮食等）可改善孕期增重。
问题64：超重/肥胖女性孕期补充维生素D可以改善妊娠结局吗？
超重/肥胖女性孕期存在维生素D缺乏高风险，应加强孕期检测。补充高剂量维生素D可能改善妊娠结局。孕前BMI增加将增加维生素D缺乏症的发生风险，BMI从22kg/m2增加至34kg/m2，孕妇和新生儿维生素D缺乏症的发生率分别增加2倍和2.1倍。一项前瞻性队列研究发现，肥胖女性预防性服用高剂量维生素D可有效抑制体重增长，提高维生素D水平，改善妊娠结局和新生儿结局，且并不影响其内分泌代谢。
3.3儿童和青少年肥胖者与医学营养减重
儿童肥胖可能出现包括心血管系统、皮肤、内分泌系统、消化系统、神经系统、骨骼系统、心理和肺部健康的异常。持续的饮食管理和有效运动是肥胖儿童的长期管理模式。营养治疗为肥胖儿童和青少年首选的一线治疗方式，但管理模式不同于成人，在限能量的同时还要保障其正常生长发育，肥胖儿童和青少年减重膳食三大营养素比例建议按照《中国居民膳食指南（2016）》推荐饮食结构，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～25%，由MDT团队（包括内分泌医生、营养医生/营养师、运动专家、心理医生等）以及更多的家庭、学校及社会参与。
问题65：超重/肥胖儿童和青少年宜采用何种营养减重方式？
CRD限能量膳食对超重/肥胖儿童和青少年控制体重有益。在保证正常生长所需能量的前提下，减少能量供给，但不建议采用极低能量饮食。
问题66:超重/肥胖儿童和青少年减重过程是否补充维生素D及钙？
超重/肥胖儿童和青少年维生素D缺乏率高，减重过程中可能需要加倍补充才能使血清维生素D维持在正常水平。建议保证充足的膳食钙摄入。
问题67：超重/肥胖儿童和青少年如何运动更能有效减重？
对于超重/肥胖儿童和青少年，每天至少60min中-高强度有氧运动，其中每周至少有3d高强度有氧运动，每周2～3次抗阻运动和骨骼负重运动。WHO《关于身体活动有益健康的全球建议》推荐，5～17岁儿童和青少年每天至少应有60min中-高强度身体活动以维持健康和生长发育，大于60min以获得更多的健康效益；同时，每周至少应进行3次高强度身体活动，包括强壮肌肉和骨骼的活动等。2018年《美国身体活动指南》建议，6～17岁的青少年每天应进行至少60min的中-高强度身体活动，以有氧运动为主，并且包括每周3d的较大强度体力活动、抗阻运动和骨骼负重运动。
问题68：以家庭为中心的治疗在儿童和青少年超重/肥胖治疗中是否发挥重要作用？
以家庭为中心的综合减重方式对于超重/肥胖儿童和青少年在改善健康和社会认知方面具有积极影响。
问题69：如何维持超重/肥胖儿童和青少年减重后的效果？
坚持减重后的长期随访，包括面对面问诊或电话等形式，对维持超重/肥胖儿童和青少年减重成果、促进身心健康及改善生活质量具有积极影响。
3.4老年肥胖者与医学营养减重
随着年龄增长，人体成分会发生较大变化，脂肪越来越多地沉积在骨骼肌和肝脏，骨骼肌质量和力量逐渐衰退，更容易发生少肌性肥胖。老年少肌性肥胖可定义为与年龄相关的骨骼肌力量降低、质量减少、功能减退及肥胖为主要特点的老年常见综合征。老年少肌性肥胖者适度减重对提高生活质量和健康至关重要。
问题70：少肌性肥胖老年人是否应该提高膳食蛋白质摄入？
（1）少肌性肥胖老年人适当提高膳食蛋白质摄入，在限能量的同时保证蛋白质摄入在1.0～1.5g/（kg•d）；不推荐选择极低能量饮食。建议保证摄入足够的蛋白质。研究显示，老年人肌肉合成代谢能力减弱，机体对蛋白质或氨基酸的合成代谢刺激反应迟钝，因此，提供足量的蛋白质或氨基酸有助于刺激肌肉蛋白合成。但是，老年人应避免使用极低能量饮食，否则可能会下调骨骼肌蛋白质合成并加速蛋白质分解，导致老年人骨骼肌肌肉质量和肌力降低，并增加体液和电解质失衡风险。
（2）膳食蛋白质应均衡分配至各餐中，每餐至少含25～30g蛋白质，既要保证数量又要保证质量，以刺激肌肉蛋白合成。研究显示，当老年人每餐蛋白质摄入量少于20g时，肌肉蛋白合成变得迟钝；而每餐摄入蛋白质为25～30g时，可最大限度地刺激老年人肌肉蛋白的合成。不同来源的蛋白质（植物蛋白和动物蛋白）对脂肪量的减少或增加有不同影响，从动物源食品中提取的蛋白质在诱导肌肉蛋白合成方面似乎最有效。与动物蛋白质相比，大多数植物蛋白质亮氨酸含量较低，可能降低肌肉蛋白的合成代谢。
问题71：少肌性肥胖老年人是否补充β-甲基-β-羟基丁酸（HMB）？
适量补充HMB，并联合适当运动可改善老年人骨骼肌质量和力量，维持骨骼肌功能。必需氨基酸尤其是亮氨酸是促进肌肉合成的主要营养调节物质，可促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解，同时可以促进胰岛素合成。HMB常存在于葡萄柚、鳄梨、芦笋和鲶鱼等食物中。
问题72：少肌性肥胖老年人是否需要补充维生素D？
建议每天补充800～1000U维生素D。欧洲骨质疏松、骨关节炎及肌肉骨骼疾病临床与经济学会建议每天摄入至少800U的维生素D，以维持血清25(OH)D3水平＞50nmol/L。《肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识》建议维生素D的补充剂量为15～20μg/d（600～800U/d）；维生素D2与维生素D3可以替换使用。维生素D缺乏预示着老年人体质衰弱和骨骼肌减少症的发展，有维生素D缺乏症风险的个体应注重改善维生素D水平，预防肌少症发生。
问题73:少肌性肥胖老年人是否需要补充ω-3PUFA多不饱和脂肪酸？
少肌性肥胖老年人可适量补充ω-3PUFA多不饱和脂肪酸。
问题74：对于肥胖老年人，是否可采用限能量HPD高蛋白膳食减重？
短期应用限能量HPD高蛋白膳食可以有效降低老年人总体重和脂肪量，改善代谢综合征相关指标。
问题75：对于肥胖老年人，减重是否可以采用限能量代餐饮食？
短期采用限能量代餐饮食能够降低肥胖老年人体重和脂肪，但应保证充足营养素的摄入。
3.5PCOS多囊卵巢综合征与医学营养减重
PCOS多囊卵巢综合征是女性最常见的内分泌疾病，影响8%～13%的育龄女性，其中50%以上的患者合并肥胖。95%的超重PCOS女性存在胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症。
问题76：超重/肥胖PCOS女性的营养减重目标是什么？
超重/肥胖PCOS女性6个月内应减少初始体重的5%～10%。
问题77：超重/肥胖PCOS女性应采取何种饮食模式减重？
所有超重/肥胖PCOS女性都应在选择健康食物的前提下，减少膳食总能量摄入以减轻体重。国际循证指南指出，在PCOS女性中，没有证据或仅有限的证据表明何种膳食类型更好，建议采取各种均衡膳食并减少能量摄入以使超重/肥胖的PCOS女性减轻体重。
问题78：低能量饮食是否适用于超重/肥胖的PCOS女性？
PCOS合并超重/肥胖女性可在妇科和营养医生联合指导下进行短期低能量饮食减重，执行期间应定期监测酮体和激素水平。
3.6糖尿病与医学营养减重
医学营养治疗能够有效帮助超重/肥胖糖尿病患者达到并维持目标体重，同时可以预防或缓解糖尿病。
问题79：超重/肥胖糖尿病患者应设立何种减重目标？
超重/肥胖糖尿病患者应将减重初始目标设立为减轻体重5%～10%。2021年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准建议，对于超重/肥胖T2DM患者，应制订饮食、体力活动和行为治疗，以达到并保持≥5%的减重效果；而更显著的减重效果将带来糖尿病防控和减少心血管危险因素的更大获益。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议超重/肥胖T2DM成人患者的减重目标为降低5%～10%的体重。多项研究提示，体重减少＞5%的干预即能有助于糖尿病患者控制HbA1c、血脂以及血压。
问题80：何种膳食模式可以更有效地帮助超重/肥胖糖尿病患者/糖尿病前期人群减重？
糖尿病医学营养治疗鼓励限能量平衡膳食。采用多种膳食模式，强调食物多样性，应关注个体化饮食的适用人群和不良反应。目前证据尚不能证明某种膳食模式更有优势，在制订膳食结构时应注意食物多样性，首选全谷类食物，增加非淀粉类蔬菜的摄入。对糖尿病患者来说并不推荐单一产能营养素比例的膳食模式。多种膳食模式均可推荐以帮助糖尿病患者/糖尿病前期人群减重，但要求在专业人员的指导下并结合患者/人群的代谢目标和个人喜好完成，同时监测血脂、肾功能以及内脏蛋白质的变化。
CRD限能量膳食：CRD限能量膳食作为医学营养治疗的基石，推荐按照25～30kcal/（kg•d）计算能量并个性化制订膳食模式，但不推荐长期进行极低能量膳食模式（＜800kcal/d）。目前我国糖尿病患者使用LCDs低碳水化合物饮食模式的安全性和有效性仍需大样本RCT研究明确。
江南饮食：以粗粮糙米为主食，适度摄入鸡、鸭、鱼、虾、蟹等白肉、豆制品、坚果、奶类及黄酒，保证蔬菜摄入及适量水果，使用植物油如菜籽油进行低温烹饪，推荐蒸、煮、涮的烹饪方式，减少精米精面、红肉的食用，更适合我国国情。地中海饮食可以显著降低患者体重，改善血脂、血压、糖脂代谢等指标。
DASH终止高血压饮食饮食：由水果、蔬菜、全麦谷物和精瘦肉组成，强调减少盐分的摄入，有助于糖尿病患者减轻体重。
3.7代谢相关脂肪性肝病与医学营养减重
代谢性脂肪性肝病（MAFLD代谢性脂肪性肝病），既往称为NAFLD非酒精性脂肪性肝病，是危害我国人民健康的主要肝脏疾病之一。超重/肥胖是MAFLD代谢性脂肪性肝病最常见的危险因素之一，MAFLD代谢性脂肪性肝病患者通过改善生活方式或减重手术减轻体重后肝病情况也能得到不同程度的改善。
问题81:MAFLD代谢性脂肪性肝病患者减重过程是否需要限制饮酒？
MAFLD代谢性脂肪性肝病患者减重过程中应禁酒。《酒精性肝病防治指南（2018年更新版）》关于酒精性肝病诊断中对饮酒量的要求为：酒精摄入量男性≥40g/d，女性≥20g/d，超过5年。对于有饮酒但饮酒量未达到酒精性肝病诊断标准的患者可定义为少量饮酒。
问题82:何种饮食模式更有助于代谢性脂肪性肝病患者减重？
MAFLD代谢性脂肪性肝病患者在减重过程中可根据个体情况酌情选择地中海饮食、IER间歇性能量限制等膳食模式，在控制能量摄入的同时改善MAFLD代谢性脂肪性肝病预后。对于MAFLD代谢性脂肪性肝病患者，其饮食控制的核心是达到能量摄入与消耗的负平衡。
3.8痛风与医学营养减重
在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸浓度＞420μmol/L可定义为高尿酸血症。肥胖会促进胰岛素抵抗，进而减少肾尿酸排泄，从而导致高尿酸血症。肥胖患者减轻体重可以降低尿酸水平，减少痛风性关节炎的发生。
问题83：肥胖的痛风患者宜选用何种饮食方案？
肥胖的痛风患者可选择地中海饮食或DASH终止高血压饮食饮食，不仅可以减轻体重，还可以降低痛风发生风险。一项Meta分析表明，高尿酸血症和痛风的发生风险与红肉、海鲜等高嘌呤食物、酒精或果糖的摄入呈正相关，而与乳制品或大豆食品摄入呈负相关；高嘌呤蔬菜与高尿酸血症无关，但与痛风呈负相关。一些队列研究表明，乳制品、素食、高纤维食物均能够降低血尿酸水平。研究发现，地中海饮食不仅可以帮助肥胖人群减轻体重，降低BMI和腰围，还可以降低血尿酸水平，改善代谢综合征。地中海饮食可以有效降低高尿酸血症患者的血尿酸水平，尤其是在干预后第1个月。对于BMI＜30kg/m2的男性，严格遵守DASH终止高血压饮食饮食、不饮酒能够显著降低痛风的发生风险。
