认知行为治疗强迫症(认知行为治疗强迫症的方法主要包括)

深入理解

强迫症

作者：新雨流泉

壹

认知行为理论认为，与正常人相比，强迫症病人不能按照个人意志结束消极想法（强迫思维）。大多数强迫行为（不是全部）是通过操作性条件反射﹝一种由刺激引起的行为﹞形成。简单地说，大多数的强迫行为的目的是为了减轻强迫思维，这便造成减轻强迫思维的意图反而进一步强化了强迫行为。例如，强迫洗手病人首先在大脑里出现手脏的想法，随后试图用反复洗手减轻﹝不可能消除﹞手脏引发的焦虑，由于强迫思维会源源不断产生，故而，具有屈从性质的强迫行为便会反复出现。如果病人只具有强迫思维，通常治疗的重点在于认知治疗；如果病人具有功能独立﹝非强迫思维推动）的强迫行为，通常治疗的重点在于行为治疗；如果病人合并强迫思维和强迫行为，则要联合认知和行为疗法即认知行为疗法。

认知行为疗法两种典型的治疗策略是：㈠延长暴露㈡ 反应阻止，前者常应用于可引发痛苦的强迫观念，后者常用来阻止仪式行为。反应阻止系统地应用于减少焦虑的情景（行为和心理的仪式行为），以及中和或消除强迫观念的情景。对功能独立的强迫行为，包含塑造、逐渐接近、积极促进的程序已经被证实是有效。认知行为疗法理想的预期是：暴露激发出与强迫恐惧有关的情绪反应（通常是焦虑），并使这种反应习惯化，因而病人对强迫观念逐渐脱敏。大部分暴露治疗要求病人不要压制使他害怕的念头，因而降低了病人对闯入性念头的重要性和意义的担心。与此同时，反应阻止可使病人停止强迫行为。

贰

认知行为疗法通常分五步走：

㈠解释认知模型：重点解释各种不合理的信念，以及强迫思维与强迫行为之间的关系。治疗师以认知和行为的角度来展示一个强迫症案例并给予治疗的相关信息（病人的投入和预期的努力，病人如何参与治疗的详细解释。）。认知行为疗法以“协议”的形式建立一种合作关系：病人需要真实地投入到治疗中，这对病人的治疗动机和执行力都提出明确的高要求。

㈡思维观念识别：治疗师要帮助病人识别侵入性思维、自动性思维和中立思维。侵入性思维是指想法在头脑里挥之不去，例如，煤气阀门没有关。中立思维是指尝试消除由侵入性思维引起的害怕，例如，我应该去核实煤气是否关好。自动性思维是指对侵入性思维的解读，例如，如果爆炸发生，我肯定会感到无比自责。

㈢对固有自动思维的讨论：用一系列更加理性的思维来替代自动思维。治疗师通常使用“苏格拉底式对话”来质疑病人“不可动摇的信念”：例如：“最坏的结果有可能发生吗？”你的怀疑有根据吗？”苏格拉底式对话是为了帮助病人明白他的不合理信念，而正是这部分导致仪式行为。

㈣定位示意图：示意图是解读信息的过滤器。病人根据荒唐想法以偏概全，虚假的逻辑解读、假象等导致了使人烦恼的自动思维。治疗师帮助病人理解隐藏在自动思维后的逻辑，达到示意图的地步。示意图的定位通过下降符号的方法来演示。

例如：害怕说错话，需要回忆一些谈话（头脑里不停地核实）或不停地问别人他们是否明白。

病人：“我害怕说了难听的话或发表了种族歧视言论，在没有意识到的情况下。”

如果治疗师只满足于自动思维而不做下降箭头演示，治疗师的侧重点可能是说错话的概率，却没有真正明白所害怕的后果是什么。只要担心的情节不清楚，示意图没有更新，那么新的仪式行为就会构建起来以代替旧的。

治疗师：“如果真发生了这个情况你担心害怕什么呢？”

病人：“人们会觉得这个行为很不好对我也会有不好的看法。”

治疗师：“如果人们对你印象不好会怎样呢？”

病人：“大家再也不愿意和我接触，会孤立我，就好像我被一切抛弃。”

治疗师：“被一切抛弃，在生活中这对你意味着什么？”

病人：“如果我辱骂了别人，不会有人对我感兴趣，特别是男人。”

治疗师：“如果没有任何男人对你感兴趣，这对你意味着什么？”

病人：“我想从青年时起，我就害怕一个人死去，没有孩子。我对死亡孤独有极大的恐惧，就好像是生活中我没有了参照点，没有任何能力来一个人生活。可能这可以解释我以前的强迫症表现，害怕睡不好觉有黑眼圈，不能取悦任何男人，不经意间就被现在的这个症状取代了。”

㈤重新审视示意图：病人经常意识不到自动思维，这就是为何要借助下降箭头法。最后的想法经常是整个事件最被怀疑的部分，所以治疗师重新审视“最糟糕的部分”至关重要。前面列出的所有方法都是为了达到这个目的。注意，不要只停留在最初的表面的自动思维上而应该探究到事件的核心。

叁

认知行为疗法对强迫症具有广泛适用性，可是依然存在局限性。

㈠认知疗法（认知重建）的局限：例如，在苏格拉底式中对事件发生概率的辩论并非适用所有病人：有的病人认为治疗师小题大做：“我清楚地知道检查房门不会阻止小偷破门而入，小偷破门而入的概率非常小，可是我没有办法阻止自己。”；有的病人开始背诵前一次治疗的推理过程：“我对自己重复我们之前说过的碰一下门把手感染艾滋病的可能性，每次在碰门把手之前我都会对自己重复一遍。”，病人通过精神上安抚的仪式行为来替代洗手的仪式行为。

㈡行为疗法的局限：行为疗法的治疗方法主要基于两方面：⑴病人暴露在他所害怕的东西面前（延长暴露）⑵禁止反应（反应阻止），即限制病人的仪式行为。为了避免病人惊慌失措，暴露遵循循序渐进的方式。然而，在实际操作中，许多渐渐暴露的病人的焦虑感没有减少，反而随着时间的流逝而增加。治疗师害怕一开始打击到病人而使他们失去动力，所以经常有病人一遍又一遍地做容易的练习，却毫无进展。对禁止反应，这个方法疗效十分不理想：在传染的病例中，经常有病人说治疗师要求他们回家后不要洗手，于是病人回家后什么都不做，坐在椅子上，双手向上，什么都不碰，害怕把脏的东西传播到别处。最终他们还是会洗手，因为他们受不了一直在椅子上坐着。

他们失败了，感到自责，并怀疑所谓的焦点总会在某一时刻减弱的说法。对于那些想通过反复进行这个练习来消除强迫思维的病人也是一样的：禁止反应导致了强迫思维的持续，在大多数情况下病人都会以重启仪式行为告终。

参考资料：

[1]《变态心理学与心理治疗（第3版）》[美]苏珊·诺伦-霍克西玛/著 刘川 周冠英 王学成/译 世界图书出版公司

[2]《焦虑障碍与治疗（第二版）》[美]戴维·H·巴洛/著 王建平 傅宏等/译 中国人民大学出版社

[3]《理解与治疗强迫症》[法]安妮·埃莱娜·克莱尔 [法]樊尚·特里布 等/著 朱广赢 张巍/译 上海社会科学院出版社

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