治疗护理(治疗护理及换药操作次序应为)

9.15-10.10 ，26天记录护理的技术价值！

烟雾病(Moyamoya Disease，MMD)是⼀组以颈内动脉虹吸部及⼤脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常⼩⾎管⽹为特点的脑⾎管病。因在脑⾎管造影图像上似\"烟雾状\"故称烟雾病。

该类⼿术难度⼤，术后神经系统并发症发⽣率⾼，⼀直以来⼤家都认为⽓道呼吸是呼吸内科注重的要点，其实不然，神经外科术后重症患者对于⽓道呼吸的管理最为重视，ABC 原理\"A\"（⽓道）最为重要， 其次是\"B\"（呼吸）\"C\"（脑），所以如何预防术后并发症带来的⽓道护理问题，提⾼其术后⽣活质量成为我们关注焦点。

我有幸到华中科技⼤学同济医学院附属同济医院神经外科进修（下⽂简称武汉同济医院），并与带教⽼师全程参与 1 例烟雾病术后阶梯化呼吸康复护理实践，临床效果良好，⾃身收获颇多，现将其中所学所感总结如下：

案例回顾

患者左某，男，57 岁，⼊院 4 ⽉前⽆明显诱因出现⾔语不清，伴肢体乏⼒， DSA 检查示双侧⼤脑中动脉起始部、左侧⼤脑前动脉起始部闭塞，烟雾状⾎管增⽣，⾏抗⾎⼩板、调脂、促进侧⽀循环等治疗，症状⽆缓解，来武汉同济医院院就诊，⻔诊以\"烟雾病\"收住院，9 ⽉ 15 ⽇在全麻下⾏颞浅动脉-⼤脑中动脉搭桥术，术后给予抗感染、脱⽔等治疗，密切观察意识、瞳孔及⽣命体征变化。

9⽉ 16 ⽇患者嗜睡，失语，痰多，⿐饲管置管，予以肠内营养，⼼率 123 次/分，予以爱络泵⼊，右上肢肌⼒ 1 级，右下肢肌⼒ 3 级，癫痫发作 5 次予以丙戊酸钠持续泵⼊。

9 ⽉ 21 ⽇患者嗜睡、咳嗽能⼒较弱、痰多、低热、呼吸急促，⾎氧饱和度波动在 85%~90%，听诊右下肺湿啰⾳，胸部 CT 示双肺感染，右肺较重， 有⽓管切开指征，⾏⽓管切开呼吸机辅助呼吸。请呼吸科会诊查痰培养，加强抗感染治疗。

9 ⽉ 23 患者神志清楚，予以间断脱机，9 ⽉ 24 ⽇脱机成功，给予⾼流量温湿化治疗仪予以氧疗。

9 ⽉ 25 号转出 NICU， 10 ⽉ 6 ⽇⽓切⼝处试堵管，⾯罩给氧，标准吞咽功能评定（SSA）结果：31 分，不能通过 5ml ⽔试验，为误吸⻛险等级Ⅲ 级，继续肠内营养。

患者术后⽓道护理问题原因思考

清理呼吸道分泌物⽆效：神经外科对⽓道呼吸的管理为重中之重，由于该患者术后意识障碍，免疫⼒低下，清理呼吸道分泌物的能⼒减弱，⽆法⾃主排痰，痰液积聚导致痰液深⽽黏稠不易排出；⽽患者术后脑⽔肿缺⾎缺氧、⼤脑⽪质运动区受刺激、过度灌注等均易诱发癫痫，该患者术后癫痫频发导致⽓道分泌物增多，呼吸肌抽搐受累，⽓道梗阻，痰液⽆法排出，所以⽓道管理呼吸康复实践应早期⼲预。

下图为患者肺部情况对⽐：

针对该患者，我们实施如下阶梯化呼吸康复实践：

阶梯化呼吸康复实践

1、建⽴⼈⼯⽓道前

（1）动态听诊

每⽇听诊患者肺部情况，呼吸⾳是否正常，有⽆啰⾳及胸膜磨擦⾳，⽅便我们判断整个肺部痰液情况，从⽽进⾏下⼀步呼吸康复实践，听诊由肺尖开始，⾃上⽽下，前胸→侧胸→背部，左右对⽐，上下对⽐， 前后对⽐。听诊该患者双肺湿啰⾳，肺部 CT 提示肺部感染，右肺较重。

（2）体位引流（左右侧趴）

每⽇将患者摆在⽀⽓管出⼝朝下的体位，使各⼤⽀⽓管中痰液移动到中⼼⽓道，排出体外，密切监测⽣命体征。

（3）⿐咽通⽓道置管

⽤于经⼝⽓道困难者，维持上呼吸道的通畅，帮助患者排痰，垫软枕横跨头部、颈部、肩部使⽓道完全开放，吸痰动作轻柔，吸痰管深度15~18cm，每次吸痰时间不超过 15s，吸痰前后充分吸氧。

（4）徒⼿⼿法辅助咳嗽咳痰

改变肺动⼒学，使肺容易扩张，痰液利于流出。扣背：利⽤腕关节的⼒量，应⾃下⽽上，从边缘到中央，⼿呈勺状，以增加共振⼒量，使痰液松动。使⽤⼆指法：操作者站在患者右侧，右⼿⻝指和中指触摸患者甲状软⻣处下 0.5cm，适度压⼒按压，刺激患者咳嗽反射排出痰液，观察痰液性状、量。为该患者每两⼩时翻身扣背⼀次。

2、 建⽴⼈⼯⽓道后

（1）动态听诊：⽅法同上。

（2）⽓道温湿化

AARS ⽓道湿化指南（2012）指出湿化先温化，⽆论何种湿化都要求近端⽓道内的⽓体温度达到 37°C，相对湿度 100%，以维持⽓道黏膜完整， 纤⽑正常运动及⽓道分泌物的排出，温度和湿度缺⼀不可。

⼈⼯⽓道建⽴后，上呼吸道⾮特异性防御功能减弱，对于外界病毒、细菌的第⼀道屏障消失，同时⽔分丧失，使分泌物粘稠不易排出，临床上⽓管插管患者推荐使⽤伺服型主动加热加湿化器，本案例主要采⽤⾼流量氧疗温湿化仪，是⼀种通过⾼流量⽓体流量持续为病⼈提供可以调控并相对恒定浓度（0.21～1.0）、温度（31～37°C）和湿度的⾼流量（8～80L/min）氧疗⽅式。该患者脱机后我们给予⾼流量氧疗，动态观察痰液情况及结合患者生命体征来调节⾼流量治疗仪的温湿度参数。如图所示：

（3）⽓囊的管理

主要是为了防⽌正压通⽓时出现漏⽓，防⼝咽部分泌物进⼊下呼吸道。⽓囊正常压⼒为（25~30cmH2O），压⼒过低，会漏⽓，压⼒过⾼会使⽓道黏膜受损，引起不同程度的缺⾎、缺氧甚⾄坏死。经历⼈⼯⽓道后吞咽受限，⼝腔分泌物及胃⻝管返流物受⽓囊阻隔滞留于⽓囊上⽅，会形成⽓囊上滞留物，带教⽼师指导我 Q4h 监测⽓囊压⼒，发现⽓囊压⼒会因各种原因，如体位变换、患者的⾃主呛咳等减⼩，⽓囊上的滞留物会根据⽓道的⽣理解剖在重⼒作⽤下滑⾄下呼吸道引起肺部感染， ⽓囊压⼒的监测让我认识到⼩⼩⽓囊⼤作⽤，对预防患者术后肺部感染多么的重要。

（4）声⻔下吸引（SSD）

声⻔下滞留物引流是指应⽤声⻔下吸引装置的⽓囊套管，通过负压吸引直接吸出积聚在⽓囊上⽅的分泌物的⼀项操作技术。

定期的吸引对预防患者肺部感染⾮常重要，在检查⽓囊压⼒正常的情况下进⾏声⻔下吸引，以免因对患者的刺激导致⽓囊上滞留物顺着⽓囊壁与黏膜间的间隙下移到下呼吸道，通过对吸引物的性状、颜⾊的观察可评估患者的感染严重程度。声⻔下段等同于⼀个\"⼩痰罐\"，做好声⻔下吸引结合抗感染治疗，该患者的痰液性状得到明显改善（9.23~10.4 痰液性状如图所示）

（5）机械辅助排痰

本案例使⽤的是⾼频胸壁震荡排痰仪，患者穿戴充⽓式背⼼， 以 5~20HZ 的频率压迫胸壁，10~15min，⽓流震荡，管壁的震动增加痰液松动可有效降低感染发⽣率。该患者每⽇两次⾏排痰仪排痰，密切观察患者的生命体征及耐受水平，逐日递增频次及频率。

（6）早期下床活动

⽣命体征稳定患者可逐渐过渡到每天选择适宜时间做离床、座位、站位、躯⼲控制等活动，使患者\"动起来\"增加肺活量，我们给患者做循序渐进的早期活动的同时增加了\"吹⽓球\"趣味运动，增加 CO₂的产出， CO₂的产出反逼呼吸增强，通过肺膨胀和呼吸的增强，增加呼吸幅度，从⽽达到呼吸康复的⽬的。有研究表明，可有效清除分泌物的运动是有氧运动和耐⼒训练。早期活动循序渐进过程及吹气球趣味活动如下图：

小结

患者经以上治疗、护理措施，患者生命体征平稳，ADL评分90分，家属有居家照护意愿，出院前导入\"以患者家庭为中心的护理\"理念，指导患者家属安全喂食，待患者家属达到居家照护水平，于 10.10带胃管出院，10.18电话回访该患者，在电话指导下吞咽功能评定合格后拔除胃管经⼝进⻝，⽆不良反应。

早期呼吸康复实践的介⼊是改善患者后期⽣活质量的重要⼿段，\"三分治疗，七分护理\"是我来武汉同济医院神经外科感触最深的⼀句话，通过和带教⽼师⼀起临床实践，从简单的翻身扣背排痰到⼈⼯⽓道管理的精细化，亲⼒亲为，⽤扎实的理论基础和敢于动⼿实际⾏动证明了护理的重要性。在这⾥我看到了带教⽼师及护⼠⻓应⽤科学依据指导患者早期活动，应⽤评估量表获得严谨的科学数据指导下⼀步护理计划及实施，将毫⽆⽣命⼒的理论知识应⽤于临床实践，使它们富有活⼒，可谓\"取之有道，⽤之有道\"。当患者在我们\"折腾\"下咳出第⼀⼝痰，我不再是避之不及，⽽是前所未有的喜悦与满⾜，因为我们付出的⾟苦有价值，职业满⾜感及成就感油然⽽⽣。

最后，感谢原单位（荆州市公安县中医医院）给我提供这次进修学习机会，感谢武汉同济医院神经外科四病区各位⽼师，尤其带教⽼师张晴，护⼠⻓胡娜的指导！ 感恩遇⻅！

参考文献：

[1]宫⽟翠,陈洁雅,李平东,等.慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识[J].中华护理杂志,2020,55(05):709-710.

[2]武亮,郭琪,胡菱,等.中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J].中国⽼年保健医学,2018,16(05):3-11.