脊柱关节病怎么治疗(未分化脊柱关节病怎么治疗)

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脊柱关节炎（SpA）包括强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、反应性关节炎等疾病。随着专家共识或指南的不断更新，SpA的临床诊疗日渐改善。近日，法国风湿病学会（SFR）发布2022年脊柱关节炎患者的日常管理建议，在2018版的基础上，基于新的证据更新了相关指导建议。

本项专家共识形成5项总体原则和15条管理建议。内容涉及药物和非药物治疗，以及基于主要疾病表型（关节炎、肌腱炎/指炎等）和关节外表现（银屑病、炎症性肠病、葡萄膜炎等）的治疗方法。共识强调，非甾体抗炎药（NSAIDs）是各种临床表现的一线治疗药物。

5项总体原则

1.管理和监测方案应根据疾病的表现个体化制定，包括临床表型和关节外表现（证据等级/专家一致程度：B/9.9）。

2.SpA是一种潜在的严重致残性的慢性疾病，具有关节和关节外表现。风湿科医生通常需要与保健科医生和临床表现对应的其他专科医生通力合作，进行多学科管理（C/8.7）。

3.治疗目标是提高生活质量、控制症状和炎症、预防结构性损伤，以及保持或恢复患者的肢体功能、自主性、参与社会和工作相关活动的能力（B/9.8）。

4.必须尽早确诊，并尽早开始治疗（B/9.8）。

5.在诊断后和疾病管理过程中，患者教育和信息均是疾病管理的重要组成（B/9.8）。

15条管理建议

1.治疗目标是实现和维持临床缓解，或至少实现低疾病活动度（C/9.7）。

2.必须使用经过验证的评估工具来评估疾病活动。随访方式和随访间隔时间取决于疾病活动度和临床表现（C/9.0）。

3.应建议患者戒烟；不建议患者禁食部分食物（B/9.5）。

4.患者应接受合并症的筛查和管理，特别是注意筛查心血管疾病、肥胖和骨质疏松症（C/9.1）。

5.应鼓励患者多运动；并建议进行康复训练。建议重症患者接受运动疗法治疗（B/9.5）。

6.除了风湿科医生之外，患者还可以从多学科护理团队、患者教育活动、患者协会和互联网工具中获取疾病相关信息（C/9.3）。

7.在可联用其他治疗药物的情况下，止痛药可以用于治疗残余疼痛症状（B/9.5）。

8.NSAIDs是一线治疗药物。若治疗有效，NSAIDs应在控制症状所需的剂量和持续时间内持续使用，同时注意衡量用药获益与风险（A/9.7）。

9.在大多数患者中，全身性糖皮质激素治疗是没有必要的；可以考虑局部注射糖皮质激素，特别是对于局部病变的治疗（C/9.1）。

10.以轴向表现为主，且对症治疗无应答的患者的治疗：

传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs，如甲氨蝶呤、来氟米特和柳氮磺嘧啶）不适用（A/9.7）。
在接受NSAIDs治疗的活动性中轴型SpA患者中，应考虑靶向治疗（例如TNF抑制剂、IL-17抑制剂、JAK抑制剂），一般先启用TNF抑制剂（A/9.4）。

对于伴炎症性肠病（IBD）、难治性/复发性葡萄膜炎的患者，首选治疗是TNF-α抑制剂，而对于严重的银屑病患者，首选治疗是IL-17抑制剂（B/9.4）。
如果没有证据表明患者伴有骶髂关节结构性损伤，且实验室检测结果或MRI上无炎症表现，则不建议启用靶向治疗，除非是患者有很强的用药意愿（A/8.8）。

11.对症治疗无应答的外周性关节炎患者的治疗：

如果NSAIDs失败，应考虑使用csDMARDs进行治疗，同时辅以非药物治疗措施。对于银屑病，甲氨蝶呤是首选治疗（B/9.0）。
对于传统治疗无效、有结构性损伤、伴活动性炎症性葡萄膜炎、或难治性/复发性葡萄膜炎的患者，必须考虑靶向治疗（A/9.7）。
当换用靶向治疗时，首选药物是TNT抑制剂或IL-17抑制剂（A/9.0）。
对于IBD或难治性/复发性葡萄膜炎患者，首选药物是TNF抑制剂（A/9.3）。
严重的银屑病的首选药物是选择性IL-17、IL-12/23或IL-23抑制剂（B/9.2）。
在与轴向表现相关的病例中，首选药物是TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂（B/9.2）。
如果病情不严重（无结构性损伤）且对常规治疗无应答，可以考虑使用阿普司特（B/8.8）。
靶向治疗中，不建议常规联用甲氨蝶呤（B/8.7）。

12．对症治疗无效的肌腱炎和/或指（趾）炎患者的治疗：

csDMARD治疗无效（B/9.2）。
对于明确归因于SpA的附着点炎，或对症治疗无效的指（趾）炎患者，应考虑靶向治疗（A/9.5）。

13.在所有临床表型中，如果首次靶向治疗无效，在开始第二次靶向治疗之前，必须排除SpA疾病本身以外的所有原因（例如依从性、病理机制、纤维肌痛等）（A/9.7）。

14.在所有临床表型中，使用生物制剂治疗实现疾病缓解或低疾病活动度至少6个月的患者，可以考虑逐渐延长用药间隔或减少剂量（B/9.6）。

15.伴严重关节破坏、严重畸形的脊柱融合或椎体骨折时，可以考虑手术治疗（C/9.0）。

下载链接：
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1297319X22000033?via%3Dihub

参考文献：Wendling D, Hecquet S, Fogel O,et al. 2022 French Society for Rheumatology (SFR) recommendations on the everyday management of patients with spondyloarthritis, including psoriatic arthritis[J]. Joint Bone Spine. 2022 Jan 14:105344. doi: 10.1016/j.jbspin.2022.105344.