就叫编码不正常病(疾病编码什么意思)

在临床医生下诊断时，往往会存在有些病例的病情不明确，诊断不清或出现疑似诊断的情况出现，那么在这种情况发生的时候，我们要如何选择主要诊断和编码呢？针对该情况，小编整理了相关内容进行释疑，希望能对各位老师有所帮助：

(根据国家医保局医保结算清单（医保发〔2019〕55号）文件）

1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

2.主要诊断一般应该是：

（1）消耗医疗资源最多。

（2）对患者健康危害最大。

（3）影响住院时间最长。

01

诊断不清时

当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

02

病状、体征和不确定情况有明确诊断

当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断

03

疑似诊断

除肿瘤外的疑诊编码，主要诊断疑诊按确诊编码。

当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

疑诊恶性肿瘤，通过检查出院时仍未确诊，诊断可为肿物、占位、指标异常，不可按确诊恶性肿瘤进行诊断和编码。

其他诊断怀疑诊断：

如果疑诊是独立的，按确诊编码；

如果疑诊是选择分析且全部疑诊，则按症状编码。

例如：发热肺炎？支气管炎？编码发热，可疑诊断不再编码

如果分析诊断包括一个及以上确定诊断，则确定诊断必须编码，症状可以编也可以不编，如果编码表示症状有其它原因 。

例如：发热 肺炎？支气管炎？肠炎

当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

ICD-10第十八章：症状体征和实验室异常、不可归类在他处者（R00-99）。

本章包括症状、体征、临床或其他诊察操作的异常结果以及不明确的情况,对于这些内容均没有记录可分类于他处的诊断。相当肯定地表明为某一特定诊断的体征和症状,被归类到本分类其他章的类目中。

一般说来,本章的类目包括一些较为不明确的情况和症状,在未对病例做必要诊察并建立最后诊断时,它们或许同属于两个或更多的疾病或者身体的两个或更多的系统。实际上本章的所有类目都可被标明为“在其他方面未特指的”病因不明的”或“短暂的”。

类目R00-R99中的情况及体征或症状包括:

(a)即使在对病例中的所有事实研究之后仍不能做出更为明确诊断的病例;

(b)在初诊时存在的体征或症状,而这些体征或者症状证 实是暂时的,且其病因不能被确定;

(c)对未返回做进一步诊察或治疗的病人的临时性诊断;

(d)在做出诊断之前,为进一步诊察或治疗而转诊至他处的病例;

(e)由于任何其他原 因而不能得到更准确诊断的病例;

(f)为某些 症状提供补充信息,这些症状本身代表医疗中 的重要问题。

不包括:母亲产前筛查的异常所见(028.-)

起源于围生期的某些情况(P00-P96)

R编码使用时一定要明确以下几点：

1、R编码是症状编码；

2、R编码一般不作为主要编码，除非疾病的本身性质不明；

3、R编码作为附加编码时，主要是考虑医疗、管理需要，也就是必要时才需要编码。

依据ICD-10疾病分类编码总规则和R编码章节的解释：症状、体征或实验室异常所见，一般不作为主要诊断选择。

1、有下列情况发生时，不能选择R编码作为主要诊断编码。

（1）当症状体征是某个明确诊断所表现的症状或体征，则选择那个明确诊断为主要诊断。（如诊断为血尿，下肢静脉曲张，膀胱移行性乳头瘤，后者可选择主要诊断）；

（2）当出院临床诊断有一个或多个明确且治疗的疾病时，症状体征或实验室异常所见不宜作为主要编码。（如不明原因抽搐、急性咽炎或上呼吸道感染）；不包括起源于围生期的某些情况（P00-96）。

另外，当某些症状或体征可能导致医疗上的重要问题时，除了对已治疾病编码外，还要对其症状、体征进行编码（如颅脑闭合性损伤S06.90，失语R47.0）。

2、有下列情况发生时，可以选择R编码作为主要诊断编码。

（1）当症状体征的临床表现病因不明确时（如短暂性肢体麻痹R29.8）；

（2）诊断做出之前病人已转院、出院或死亡（如急腹症R10.0）；

（3）当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗理由时（如失语R47.0，脑损伤1年后T90.9）；

（4）当怀疑症状或体征是某个或多个可疑诊断的表现时（如腹痛、肠梗阻可疑，选腹痛；颅内感染或急性鼻窦炎可疑引起的头痛，选头痛）；

（5）当治疗结束时仍未明确临床诊断，这时症状、体征或实验异常所见可以作为主要诊断。

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