直肠癌甲基化指数7正常吗(结直肠癌甲基化指数)

［摘要］

结直肠癌是世界第三大肿瘤，Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者接受根治性手术后仍有近一半患者复发。由于对疾病复发风险及预后影响因素的忽视，目前术后随访策略的生存获益仍不明确。而研究发现微卫星状态，BRAF和RAS基因对结直肠癌患者根治术后的预后判断具有一定价值，但此三者的预测又存在差异。高度微卫星不稳定（MSI-H）的Ⅱ期根治术后患者预后好，术后随访可考虑适当简化。局部进展期结直肠癌患者若携带BRAF V600E突变，复发后生存极差。早期发现复发转移仍难以明显改善生存，采用标准随访策略甚至适当减少随访是否可以改善这类患者的生存尚不明确。而对BRAF和RAS全野生型的Ⅱ期高危或Ⅲ期患者而言，复发后预后相对较好且对系统和局部治疗都比较敏感，这部分患者采取密集随访策略，有可能提高二次手术切除率从而获得生存延长。因此，探讨不同生物学特征患者采取个体化随访策略的可行性具有临床意义。此外，个体化风险预测模型也应结合患者的临床病理分子特征进一步完善。联合TNM分期和分子标志物对患者进行更细化的分层管理，建立个体化随访体系，具有良好的临床应用前景。

结直肠癌是全球第3大肿瘤，其死亡率较高（约8%）。中国每年结直肠癌新发病例33.1万例，发病率在全部恶性肿瘤中排第4位。约2/3结直肠癌患者接受根治性手术，但其中30%～50%的患者在术后5年内出现复发。因此，以尽早发现复发和改善预后为目的，对Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌根治术后患者进行规范的随访显得至关重要。遗憾的是，目前并没有高级别循证医学证据推荐最佳的随访策略。本文将针对目前标准随访策略的不足，分析微卫星状态、BRAF和RAS基因在结直肠癌术后患者中的预后价值及差异，探讨不同生物学特征患者采取个体化随访策略的可行性。

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结直肠癌根治术后随访的现状

目前，NCCN指南（2017）推荐的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌术后患者的随访包括：病史、体格检查和癌胚抗原（CEA）检查，3~6个月1次，共2年；然后每6个月1次，总共5年；胸、腹和盆腔CT每6~12个月1次，共5年；结肠镜检查术后1年内进行，如果术前因肿瘤梗阻无法检查，术后3~6个月内检查。若发现进展期腺瘤，需在1年内复查；若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，之后每5年1次。随着晚期结直肠癌治疗发展及预后改善，在标准随访的策略上，进一步增加随访次数和检查是否可以改善复发患者的生存也逐渐引起关注。2015年，一项针对非转移性结直肠癌根治术后患者随访策略的荟萃分析纳入了11项临床试验，包括4 055例患者的临床资料，结果显示，虽然密集随访提高了患者无症状复发检出率，然而，不同随访下的疾病相关死亡率没有显著差别。其中Rodríguez等和Primrose等的研究中密集随访组较目前NCCN推荐的标准随访增加了影像学检查的频率，与简单随访组相比，两项研究均未显示总生存时间（overall survival，OS）的获益。

为何密集的随访策略未显示明确的生存获益？Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌术后患者是否应采用不同的随访策略呢？不同TNM分期患者术后5年生存率具有明显差异：I期85%～95%，Ⅱ期60%～80%，Ⅲ期30%～60%[3]。随着精准医疗的发展，微卫星状态及RAS和BRAF基因突变对结直肠癌患者的预后及预测价值逐渐被揭示，相同分期下分子状态不同的患者预后也存在差异。这反映了目前随访策略的不足，同时提示精准诊疗背景下个体化随访的必要性。

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分子标志物对随访策略的影响

随着精准医疗的发展，微卫星状态、RAS及BRAF基因凭借其明确的预测及预后价值而应用于临床实践，成为目前指导临床决策的重要分子标志物。这3种标志物对Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌根治术后患者的复发风险及预后也产生了不同的影响。本文根据分子标志物对相同TNM分期患者进行细化的分层，在此基础上探讨不同生物学特征患者进行个体化随访策略的可能性。

>>>>1、微卫星不稳定性：微卫星又称为简单重复序列，在DNA复制过程中产生的一些简单重复序列的插入或缺失被称为微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI），主要源于DNA错配修复系统功能缺陷导致的突变积累。MSI发生在10%～13%结直肠癌患者中，主要集中于右半结肠，且与TNM分期相关，分期越晚发生率越低[11-13]。在Ⅱ期结直肠癌患者中MSI具有独立预后价值[11-13]。MSI患者的总体生存（overall survival，OS）和无复发生存（relapse free survival，RFS）明显优于微卫星稳定者（microsatellite stability，MSS），其5年生存率可达90%[14-15]。因其临床预后类似于I期根治术后患者，采用与高危Ⅱ期和Ⅲ期根治术后患者相同的密集随访策略可能无明显临床获益，反而增加不必要的心理及经济负担。因此，适当减少术后随访的频率，甚至采取I期患者的随访策略可能更符合临床实践。但由于MSI的Ⅱ期结直肠癌患者在总人群中比率低[10]，故难以建立一个前瞻性的大样本临床试验来探究随访策略改变的可行性。通过完善既往Ⅱ期结直肠癌根治术后患者的微卫星状态检测，回顾性分析MSI患者不同随访状态下的生存差异，可以帮助制定合理的随访策略。

>>>>2、BRAF V600E基因突变：BRAF是RAS-RAF-MAP2K (MEK)-MAPK信号通路的一部分，有丝分裂原活化蛋白激酶（mitogen-actived proteinkinases，MAPK）信号通路在结直肠癌发生发展过程中起重要作用，而V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（V-raf murinesarcomal viral oncogene homolog B，BRAF）基因编码的丝／苏氨酸激酶是该通路的重要转导因子，参与调控细内的多种生物学事件，当该通路被异常激活时，肿瘤即可发生。BRAF V600E基因突变在结直肠癌中占7%~10%，Ⅱ期和Ⅲ期患者中突变率可达14%，主要富集于老年右半女性结肠癌患者，在分子特点上常伴随MSI且绝大多数与RAS基因突变互斥。

BRAF V600E突变是显著的预后不良因素，NSABP C-07和NSABP C-08研究中，BRAF V600E突变Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌根治术后患者的OS（HR=1.46，95%CI：1.20～1.79，P= 0.0002）和复发后生存（HR=2.3，95%CI：1.83～2.95，P < 0.0001）明显差于非突变患者。虽然BRAF突变富集于高度微卫星不定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）人群，但是亚组分析均显示了BRAF突变的负性影响。CALGB89803研究筛选了Ⅲ期结直肠癌根治术后患者，结果同样显示，BRAF突变患者5年生存率低于非突变患者（HR=1.66，95%CI：1.05～2.63，P = 0.015），且不能从常规化疗中获益。值得注意的是，BRAFV600E突变患者一旦出现复发转移，即面临着常规化疗不敏感、BRAF抑制剂单独治疗效果欠佳的现状。而且一线治疗进展后二线治疗比率低。上述因素导致总体上BRAF V600E突变人群复发后生存极差，中位生存时间（9~14月）和中位无进展生存期（4~6月）都均远低于非突变患者[26]。尽管晚期结直肠癌患者的小样本研究提示，强力化疗联合靶向治疗有可能改善这类患者的预后，但是目前整体上尚缺乏针对BRAF突变结直肠癌患者有效的治疗手段[26-28]。

对于BRAF V600E突变的结直肠癌根治术后患者，尤其是Ⅲ期结直肠癌患者，由于复发后疾病的快速进展和有效治疗手段的匮乏，即使早期发现复发转移也难以改变临床预后。进行标准的随访甚至在一定程度上适当减少随访，对患者的OS和疾病相关死亡率可能没有明显影响。因此，对于BRAF V600E突变的患者，一定程度的简单随访也许是可以考虑的选择。减少的医疗支出可用于患者的社区支持或心理干预，从而提高生活质量。

此外，BRAF突变在Ⅱ期结直肠癌术后患者中的预后价值存在争议。既往研究未见明确的OS和术后复发差别。BRAF突变常伴随CpG岛甲基化，而散发结直肠癌中微卫星不稳定大多源于MLH1表观遗传沉默，因此，在BRAF突变结直肠癌中MSI患者不在少数。BRAF状态和MSI-H不同预后价值的权重关系，还需要更多的研究来明确。随着二代测序技术和精准医疗的的发展，BRAF的少见突变亚型也逐渐被关注。BRAF非V600E突变约占全部BRAF突变患者的22%，临床分子病理特征与V600E突变患者存在明显差别。其中BRAF密码子594或596突变发生率虽不足1%，但中位生存时间明显优于V600E突变患者（62.0月比12.6月，P < 0.001）。这也提示，未来临床上应进一步细化BRAF突变亚型来帮助个体化治疗。不仅如此，即使是BRAFV600E突变的结直肠癌患者，仍面临着不同的预后。Barras等将V600E突变分成了两种不同的亚型，其中BM2（BRAF mutation type 2）参与了细胞周期调控，可能成为未来治疗的新靶点。

>>>>3、RAS和BRAF全野生型：结直肠癌是一种异质性疾病，结直肠癌分型联盟近期应用大数据建立结直肠癌的分子分型（consensusmolecular subtypes，CMS），将结直肠癌分为CMS1、CMS2、CMS3、CMS4型和未定型五类。其中CMS2型占总体的37%，即通常提到的经典型，主要表现为染色体不稳定性、微卫星稳定（MSS）及RAS、BRAF野生型。左半结肠病变占优势的CMS2型患者在OS、无复发生存（relapse free survival，RFS）和复发后生存（survival after relapse，SAR）方面均表现最优。Phipps等对2015例患者进行分子分型及生存分析，发现RAS和BRAF全野生型患者5年OS约78%，疾病相关生存率约82.5%。NCCTG N0147研究入组了2720例Ⅲ期结直肠癌术后患者，其中RAS、BRAF全野生型患者的5年OS达70.7%，5年无进展生存（progression free survival，PFS）为65.3%。

RAS和BRAF全野生型患者预后好的原因之一是复发后治疗选择多且有效率高。FIRE3和CALGB/SWOG 80405研究对比了姑息一线化疗联合靶向药物治疗转移性结直肠癌的疗效，结果显示，RAS和BRAF全野生型患者的中位OS超过了30个月。此外，近些年对于肝、肺转移灶手术切除理念的改变也影响了患者的预后，即使初始不可切除的肝转移患者，系统性的全身治疗联合手术的生存时间也明显高于非手术患者。加之近期ESMO指南推荐的肝脏寡转移灶局部毁损性治疗，使20%～50%晚期患者获得长期生存。而这些从综合治疗中获益的患者多为RAS和BRAF全野生型。因此，对RAS和BRAF全野生型的患者采用适当密集的随访策略有可能早期发现复发转移，并采取有效的干预措施，对于这类病人极有可能带来显著性的生存获益。这些结果均提示通过分子状态对患者进行筛选（如RAS和BRAF全野生型，或CMS2型）在未来试验设计中的价值。

03

总结

精准医疗的发展使个体化的风险预测模型逐渐受到重视，如ACCENT已应用在临床试验中，可帮助医生更好地了解疾病的发生发展过程，采取个体化的治疗[36]。美国癌症联合委员会（AJCC）则制定了规范的风险预测模型的纳入和排除标准[37]。随着分子标志物预后及预测价值的明确，越来越多的证据表明将其纳入风险预测模型具有一定临床预测价值。最近一项综合TNM分期、临床病理特征和分子标志物状态（MSI、BRAF和KRAS突变）的风险预测模型分别显示了这些因素对Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌根治术后患者5年生存率的预测价值（65%：25%：10%）。

因此，统一的术后随访策略并不再适用于个体化诊疗的发展。与患者预后明显相关的微卫星状态、BRAF和RAS基因分型需纳入结直肠癌的预后评估体系，对Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌术后患者进行复发风险及治疗的分层管理非常有益。高度微卫星不稳定（MSI-H）的Ⅱ期结直肠癌根治术后患者复发风险低，随访策略考虑适当放宽；伴有BRAF V600E突变的局部进展期结直肠癌患者复发后生存差，密集随访难以带来相应的生存获益，适当减少随访频率以减轻患者的医疗及心理负担，这也许对患者的生存更加有益；而BRAF和RAS全野生的Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌患者，早期诊断可提高其二次手术概率，复发后多种治疗手段可供选择且有效率高。因此，这类患者可能更适合密集随访，从而达到延长生存的目的。今后，针对这部分人群设计不同随访策略的研究应该是我们关注的重点。另外，分子标志物的预后意义不断得到确认，综合TNM分期、临床病理特征及分子状态的复发风险预测模型才会有实际的临床应用价值。

（原文发表于《中华胃肠外科杂志》）