阴离子间隙10.20正常吗(阴离子间隙10.9正常吗?)
51岁女性，1型糖尿病控制不佳、甲状腺功能亢进、长期吸烟史。因持续恶心、呕吐、腹部不适、干咳、流涕、喉咙痛入院。
入院时最初体温为36.8°C，后升至38.4。P 140次/分，R 28次/分，BP 171/79mmHg，室内空气血氧100%。患者精神面容不佳，腹部柔软、有压痛、无反弹。肺部、心脏听诊正常，皮肤干燥有斑点。体格检查其余无明显异常。
在入院急诊时检查发现乙型流感病毒阳性，胸片未发现明显异常（图1A）。血气分析显示pH值为6.96，PCO2为8.8mmHg，PO2为124.4mmHg。血CO2浓度＜10mEq/L，阴离子间隙为20。血糖水平为586mg/dL，糖化血红蛋白（HbA1c）为13%。白细胞计数为16060/mL，降钙素原最初为0.65ng/ml，但峰值可达8.16 ng/ml。入院36小时后复查胸片显示左肺门实变，提示肺浸润快速发展（图1B,C）。腹部CT未发现明显异常，胸部CT血管造影显示右肺下叶栓塞，左肺靠近肺门处有肿块样实变。（图2A,B）
图1 A 入院时胸片无异常。B 胸片显示新发左肺门实变（肺浸润迅速发展）。C 胸片显示 肺浸润迅速发展
图2 A 胸部CTA显示左上叶有一个大的肿块样阴影。B 胸部CTA显示左上叶有一个大的肿块样阴影，无血管。
痰培养鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌阳性，真菌检查包括血清隐球菌抗原、组织胞浆菌病尿抗原、球孢子菌病尿抗原、血清半乳糖甘露聚糖检测、1,3-β-D葡聚糖试验等均为阴性。纤维支气管镜检查显示有明显的灰色粘液从左主干支气管延伸至左下叶支气管，并分叉至左上叶，该组织易碎并出现坏死。（图3A,B）
图3 A 支气管镜显示左上叶健康支气管与坏死支气管。B 支气管镜检查显示有明显的灰色粘液从左主干支气管延伸至左下叶支气管，并分叉至左上叶
支气管肺泡灌洗液检查恶性细胞阴性，组织培养阴性，但肺组织病理显示宽大而无间隔菌丝。（图4A,B）
图4 A 支气管活检HE染色显示无间隔的宽大菌丝。B 支气管活检Grocott’s 乌洛托品银染色显示无分裂、不规则分支的菌丝。
毛霉菌病最常见的病原体为根霉菌和毛霉菌，通过在有症状的患者的组织中发现病原真菌来进行诊断。镜下可见菌丝宽而不分隔，呈不规则的直角分支，壁薄。毛霉菌在酸性高糖培养基中生长最好，解释了糖尿病酮症酸中毒的易感性。男性更为易感。患者最初可能出现细菌性肺炎，约39%的患者伴有细菌或感染病毒，其中74%为细菌性肺部病原体，尽管使用了抗生素治疗，但病情仍进展迅速并危及生命。肺毛霉菌病的特征是侵犯血管并继发梗死、受影响的组织出现坏死，并易发生严重甚至致命的咯血。粒细胞减少症、免疫抑制、糖尿病、恶性肿瘤、骨髓移植、实体器官移植、去铁胺治疗、肾衰、穿透性创伤是毛霉菌的易感因素，也有无明显免疫功能损害的患者感染的报道。虽然胸片在大多数肺毛霉菌病患者中是异常的，常见浸润和肿块，实变、空洞、积液较为少见，但通常不能提示真菌来源。对于拥有基础疾病的、肺部浸润发展迅速的患者应高度怀疑为肺毛霉菌病，尤其是在使用了广谱抗生素后疾病仍然恶化的患者。CT显示晕轮征、反晕轮征、空气新月征可提示有侵袭性真菌感染。CT发现多个肺结节（＞10）、胸腔积液是肺毛霉菌病的独立预测因子。大多数诊断是通过支气管镜检查或经支气管镜活检后作出，其他如支气管肺泡灌洗、肺活检、手术等也可确诊。本病死亡率极高，全身播散性的死亡率约为96%，胃肠道感染死亡率为85%，肺部毛霉菌病死亡率76%。抗真菌治疗可以提高生存率，外科治疗也可提供额外益处。一项研究称，接受两性霉素B脱氧胆酸盐治疗的患者总生存率为61%，接受手术治疗的患者生存率为57%，两者均接受的患者生存率为70%。肺毛霉菌病是一种急性致命性疾病，早期识别并结合抗真菌治疗和手术治疗是患者生存的关键。
根据其乙型流感阳性的检测，使用奥司他韦治疗；入院后因严重的代谢性酸中毒导致的呼吸衰竭后插管。诊断为糖尿病酮症酸中毒后接受糖尿病酮症酸中毒治疗方案及广谱抗生素，并转入ICU，静脉注射肝素用于抗凝。尽管进行抗生素治疗，发烧仍持续，并出现左肺门周围实变，支气管镜检、肺组织病理学检查后立即开始两性霉素B进行经验性治疗。病理学证实为毛霉菌病后进行了左侧肺切除术及6周的两性霉素注射治疗，随后转为3个月的硫酸艾沙康唑治疗。一年后患者表现良好，日常生活影响很小。
➤毛霉菌病是一种罕见的血管侵袭性、致命性疾病，由无处不在的丝状真菌引起。
➤毛霉菌病的易感危险因素包括粒细胞减少症、免疫抑制、糖尿病、恶性肿瘤、骨髓移植、实体器官移植、去铁胺治疗、肾衰、穿透性创伤
➤对于免疫抑制或有危险因素的、肺浸润快速发展的患者，需怀疑为毛霉菌病并进一步评估。
➤毛霉菌病的首选药物是两性霉素B，其他药物如帕沙康唑、硫酸依沙康唑也可考虑。
➤早期诊断并结合手术治疗和抗真菌治疗可提高患者生存率
Coomes DS, et al. Chest. 2021 Mar;159(3):e141-e145.
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