在我国，妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g的胚胎自然丢失称为自然流产（spontaneous abortion，SA），将与同一性伴侣发生3次及3次以上的自然流产称为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）[1]。RSA病因复杂，包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态和自身免疫紊乱等，但仍有约50%病因不明，称为不明原因RSA (Unknown RSA，URSA)，据认为与封闭抗体缺乏、NK 细胞数量及活性等异常有关[2]。本文就近年来关于RSA的免疫学发病机制研究进展作一综述。

一、母胎之间的免疫关系

由于胚胎含有一半的父系基因，1953年Medawar[3]提出的经典理论认为“胚胎是同种半异己移植物”，成功的妊娠是母-胎免疫耐受的结果，一些学者认为URSA的发生与母体对胚胎的同种免疫排斥有关[4]，随后关于URSA的免疫学病因研究多围绕这一假设进行。但将胚胎视为异体移植物也存在以下问题：首先，移植物通过外科手术进入宿主后，大量抗原迅速暴露给宿主，并被自身的抗原递呈细胞（antigen-presenting cells，APCs）递呈给宿主免疫细胞，大多数情况下将引起排斥反应；而胚胎是生长在特殊的子宫环境中，被特殊的黏膜（蜕膜）屏障所保护，其体积和对母体的影响随孕周逐渐增加；其次，器官移植时，需要用药物对宿主免疫功能进行抑制，而孕期母体整体的免疫功能却没有被明显抑制。第三，宿主的血液循环直接与移植物血管相通，其中的免疫细胞接受移植物APC细胞递呈的抗原而引起排斥反应；但母体的血液循环只与胚胎的附属物--胎盘的滋养细胞接触，而滋养细胞本身不表达经典的并不表达经典的主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）-I（HLA-A和HLA-B）和II类分子，只表达非经典的HLA-G分子，不能刺激细胞毒T淋巴细胞活性（cytotoxic T lymphocyte，CTL）[5]，还能主动抑制NK细胞活性[6]。第四，在辅助生殖技术中，接受供卵体外受精-胚胎移植或者代孕的母体，胚胎遗传物质与母体完全不一致，如果将胚胎看作是移植物，理论上将产生产生较自然受孕更强的免疫排斥反应，但实际临床工作中却无需使用免疫抑制剂，就能获得成功妊娠，流产率也不高于自然妊娠[7]。

胚胎主要通过滋养细胞与母体免疫细胞接触，滋养细胞除了表达HLA-G分子意外，还在细胞表面表达两组种属特异性的滋养细胞抗原（Trophoblast Antigen，TA），称为TA1和TA2[8]。经特异性的TA1抗血清确认，TA1为滋养细胞特异性，能通过阻断母体和配偶之间的混合淋巴细胞培养（Mixed Lymphocyte Culture，MLC）反应，抑制母胎之间的异基因识别[9]。特异性的TA2抗血清具有淋巴细胞毒性，证实滋养细胞-淋巴细胞交叉反应异体抗原（trophoblast-lymphocyte cross-reactive alloantigens，TLX-ag）的存在，该抗原与HLA系统关系密切，通常表达于滋养细胞和淋巴细胞膜表面[10]，抗TA1和TA2血清中含有的抗体就是所谓的封闭抗体（Blocking Antibody，BA），目前认为能保护孕期胎儿免受母体免疫系统排斥，如果缺乏将引起流产。临床上主要是通过MLC反应或者淋巴细胞毒反应检测BA的存在，有研究表明，80%以上的RSA患者体内缺乏BA。Taylor[11]在1981年最先将第三方的外周血淋巴细胞给缺乏BA的4例URSA患者进行主动免疫治疗，结果有3例获得成功妊娠，认为是主动免疫治疗产生了BA。这种治疗方法虽然存在争议，但越来越多的临床研究证明其有效性。不过随后的研究发现，经过主动免疫治疗后，RSA妇女外周血ACA阳性率降低，IL-6，IL-10升高，而TNF-α,和IFN-γ降低，由Th1>Th2转化为Th2>Th1型细胞因子。Treg比例升高[12]；CD4+/CD8+比例显著降低，外周血NK细胞数目和活性降低[13]，因此推测，主动免疫治疗可能是纠正了母体的免疫功能紊乱，而不是诱导母胎免疫耐受。因此，母胎之间的免疫耐受机制还需要进一步研究。

二、导致RSA的母体免疫异常

（一）固有免疫异常

固有免疫（innate immunity）是机体在种系发育和进化过程中形成的天然免疫防御功能，即出生后就已具备的非特异性防御功能，也称为非特异性免疫(non-specific immunity)。NK细胞和巨噬细胞是固有免疫的重要细胞。

NK细胞属于大颗粒淋巴细胞，约占外周血淋巴细胞的5-20%，不仅对肿瘤和感染细胞具有细胞毒性，还能分泌不同的细胞因子，调节其他免疫细胞功能[14]。正常妊娠妇女蜕膜NK细胞的表型是CD56+CD16±，约占早孕期蜕膜免疫细胞的60-90%[15]，而外周血则是CD56±CD16+。蜕膜和外周血NK细胞升高都会引起胚胎丢失[16]。

巨噬细胞普遍存在于母胎界面，在妊娠的各个阶段，巨噬细胞根据机体需要发生分化，产生多种细胞因子，抑制过度炎症反应，促进母胎免疫耐受环境形成、滋养层细胞侵入和螺旋动脉形成等，在胚胎着床、胎盘形成、胚胎发育及分娩过程中发挥着积极作用[17-20]。根据促进或抑制炎症的差异及其与Th1 /Th2 介导免疫应答的一致性，将巨噬细胞分为 M1 和 M2 两种类型[21]。有研究表明，在病理状态下，M1 型巨噬细胞增多，其产生多种促进炎症的细胞因子，导致炎症反应，影响胚胎的正常发育；在自发性流产和选择性终止妊娠妇女的胚胎组织中发现了M1 型巨噬细胞通过 FasL的表达上调诱导了 Fas /FasL相关的滋养层细胞凋亡[22]。

从早孕期开始，属于母体固有免疫的单核细胞和粒细胞数量开始增加，有研究发现，在正常妊娠中，外周血白细胞中的单核细胞和粒细胞处于激活状态，单核细胞的吞噬功能和呼吸爆发活动高于未孕妇女，单核细胞表面内毒素的受体CD14表达也增加[23-25]，其原因尚不清楚，早孕期粒细胞数量和比例降低可能也与流产有关。

（二）获得性免疫异常

1.体液免疫异常

体液免疫主要是指B淋巴细胞合成和分泌的抗体介导的免疫，大量研究表明，多种自身抗体参与了URSA，分为器官组织非特异性抗体和特异性抗体两大类。

（1）组织非特异性抗体

抗磷脂抗体主要包括狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA），抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，aCL）和抗β2-I-糖蛋白抗体（anti-β2-I-glycoprotein-antibodies），是诊断抗磷脂抗体综合征（Antiphospholipid syndrome，APS）的重要实验室指标，APS与大约5-20%的RSA有关[26]，也是目前RSA患者可以治疗的重要病因[27]。APS的诊断主要包括以下几点：连续3次及以上小于孕10周的流产，且排除其他因素；或者1-2次大于孕10周的正常胎儿流产；间隔12周以上，连续2次检测到LA、aCL和抗β2-I-糖蛋白抗体阳性。抗磷脂抗体主要是通过抑制滋养细胞功能，子宫胎盘局部形成血栓以及在母-胎界面诱发局部炎症等机制引起流产[26]。

抗核抗体（antinuclear antibodies,ANAs）是一组针对自身细胞DNA、RNA、蛋白以及它们复合物的抗体。Hefler[28]等采用酶免定量法检测ANAs，反复流产组和健康对照组之间的ANAs水平没有显著性差异。但是如果将ANA滴度1:80定义为阳性，则URSA患者ANA阳性率显著高于正常女性[29]。Ticconi[30]等将母体外周血ANA1:80定为阳性，结果发现，86例URSA患者中41例ANA阴性，45例ANA阳性；孕前ANA阳性的URSA患者，怀孕7周时以后再次检测ANA，22例ANA持续阳性的女性，7例（31.8%）再次流产，而23例ANA转阴的URSA患者孕20周都没发生流产。另一个样本量517例体外受精/卵胞浆内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI）患者的研究发现，不孕患者的ANA阳性率达到39.45%，而对照组只有16.13%，anti-scl-70- and anti-PM-scl阳性的患者IVF/ICSI妊娠率低于对照组，而Anti-Rib-p, anti-Jo-1, and anti-dsDNA阳性的患者 早期流产率高于对照组[31]。ANA导致流产的机制尚不完全清楚，FAN[32]等发现，ANA+/anti-dsDNA+女性在实施IVF时，获卵数、可利用胚胎数及优质胚胎率低于对照组，受精率、胚胎种植率及临床妊娠率显著低于对照组，在新鲜胚胎移植和冻融胚胎移植时，早期流产率高于对照组，说明母体内的ANA+可能是通过影响卵子质量、受精及胚胎种植来导致流产。还有研究者将ANA+的URSA患者血清、正常健康个体的免疫球蛋白分别注入孕鼠体内，结果发现，ANA+的URSA患者血清显著增加了大鼠的胚胎吸收率，降低了大鼠C3水平，增加了C3和免疫复合物在大鼠胎盘的沉积，提示ANA引起胎盘损伤也是流产的重要机制[33]。

（2）组织特异性抗体

抗甲状腺抗体包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(antibodies to thyroid peroxidase，TPO-Ab)、抗甲状腺球蛋白抗体（antibodies to thyroglobulin，Tg-Ab）和抗甲状腺受体抗体(antibodies to Thyroid receptor,Tr-Ab)，如果甲状腺自身抗体合并有亚临床甲减，则流产风险显著增加，尤其是TPO-Ab+的RSA患者，流产率比对照组高54%[34]。

抗精子抗体与RSA的关系尚未见明确报道，但Sugi[35]等认为，抗精子抗体 （antisperm antibody，AsAb）可能是母体生殖道免疫抑制缺乏的一个标志物，采用丈夫淋巴细胞免疫治疗能显著降低母体AsAb水平。

（三）细胞免疫异常

细胞免疫是指由T细胞介导的免疫应答。研究发现，RSA患者细胞免疫较正常孕妇增强[36]，淋巴细胞计数，CD4+/CD8+比例升高[37]。细胞毒性T淋巴细胞抗原4（Cytotoxic T-lymphocyte antigen-4,CTLA-4）和T细胞T-cell免疫球蛋白粘液素-3（immunoglobulin mucin-3,Tim-3）是负向免疫调节的重要分子，研究发现， 在有流产倾向的小鼠模型脾脏T淋巴细胞中，二者表达明显减弱[38]。CD4+ CD25+ FOXP3+T调节细胞（Treg cells）是免疫调节细胞的重要亚群。Treg细胞降低会显著增加胚胎流产率[39]。

（四）细胞因子异常

大量研究表明，RSA患者的外周血和母胎界面的Th1型细胞因子（IFN-γ、TNF-a、IL-2）表达增加和Th2细胞因子（IL-4、IL-6、IL-10）表达降低，可能是Th1型细胞因子的促炎作用导致了胚胎流产[40]，IL-17在蜕膜局部的表达增加也会引起流产[41]。

四、结论

国外的学者和我国出版的《复发性流产的专家共识》[2]将自身抗体阳性引起的自然流产称为自体免疫型RSA；而将固有免疫，T、B淋巴细胞及Th1/Th2细胞因子异常等引起的自然流产称为同种免疫型RSA，认为是母体对胎儿的免疫排斥所致。但这种分类方法与实际情况不符，在异体器官移植中，不仅宿主的细胞免疫、固有免疫和细胞因子参与了免疫排斥反应，宿主的体液免疫也参与了对移植物的排斥[42]。梁艳等[43]系统回顾了自身免疫性疾病患者的免疫异常，对比后发现，其与导致RSA的母体免疫异常与极为相似，只是程度不同，将导致RSA的母体免疫异常看作是亚临床的自身免疫性疾病似乎更符合实际。

在临床实践中，免疫性RSA患者治疗并不需要像器官移植那样使用大量的免疫抑制剂，采用孕激素、小剂量强的松、阿司匹林和低分子肝素钙就能达到85%的活产率[44]，提示血栓形成是免疫性RSA发生的重要原因，而血管内皮损伤是血栓形成的重要启动环节；引起RSA的自身抗体升高、Th1/Th2型细胞因子失衡、NK细胞、巨噬细胞、T、B淋巴细胞活性数目及增高等免疫异常均可引起血管内皮损伤[45]。因此，免疫性RSA极有可能是一种亚临床的母体自身免疫性疾病，在此基础上血管内皮损伤，干扰了胚胎着床部位的血管重建，并形成血栓，最终导致胚胎丢失。