一、 左后分支室速的心电图特点

起源于左后分支的室速，我们可以理解为左后分支最早激动，右束支以及左前分支被动阻滞，所以左后分支室速心电图表现为完全性右束支阻滞+左前分支阻滞的典型特征（V1：主波向上，呈rSR’型；V5、V6：呈rS型）。此外，由于左右心室肌的激动几乎全部通过希浦系传导，所以室速的QRS波较窄，临床上常常误诊断为“室上速伴右束支和左前分支阻滞”。此外，左后分支室速常伴电轴左偏，由于室速折返环出口部位的不同导致电轴左偏的程度亦有差异。

二、 左后分支室速的折返机制

2000年，日本学者Nogami首次阐述左后分支室速可能的机制是由左后分支逆传和具有缓慢递减传导的异常浦肯野纤维前传构成的折返，并提出“P1电位”（舒张期电位）和“P2电位”（收缩期前电位）概念。然而，对于这类室速的真正机制（是否为折返、心室肌是否参与折返、心室哪些部位真正参与折返等）尚有非常大的争议。刘强教授团队对左后分支室速的发生机制进行了研究与探索，并取得了相当大的成果。

1） P1和P2电位

刘强教授团队经将20级高密度标测导管置于左室间隔，当室速发作时可记录到两组高频电位，分别为P1电位（位于P2电位前，呈尖锐、高频状，由近端向远端激动）和P2电位（位于P1后，局部V波前，呈高频状，由最早激动部位向两端激动）。而部分左后分支室速的患者，由于P1的走形与左后分支垂直或P1较短以及高密度导管摆放问题可能记录不到P1电位。

2） 起搏拖带、RS2刺激以及折返环的组成

在刘强等人的研究中，以短于心动过速周长的不同起搏间期进行右室超速起搏时，可发生稳定性拖带现象，体表心电图并出现进行性融合，说明左后分支室速的发作机制是大折返参与。在室速发作时于右室间隔部给予RS2早搏刺激，早搏刺激不影响即刻的P1和P2电位，但可以影响下一跳的P1和P2，即RS2重整了一次心动过速，说明心室肌参与折返的形成。据此推测左后分支室速的折返环由以下几部分组成：①部分左后分支；②P1；③心室肌；④连接近端P1和心室肌的缓慢传导区。此外，在部分左后分支室速患者中，心腔内超声（ICE）可发现假腱索，并在假腱索处记录到左后分支室速相关电位，考虑假腱索可能参与左后分支室速的发生。

3） HV间期

室速发作时HV间期和窦律时HV间期是具有重要意义的电生理指标。而对于左后分支室速，HV间期与能否记录到P1电位以及P1电位远端与左后分支的连接点位置具有一定的相关性。左后分支室速发作时，HV间期多为负值，HV间期负值的绝对值越大，越容易记录到P1电位。此外，室速发作时，HV间期近似等于左后分支激动后分别向心室和His束两个方向传导的时间差，所以HV间期与最早激动的P2电位（即P1和P2远端连接点）的位置相关。HV间期越负（负值绝对值越大），说明P1和P2远端连接点越靠近心尖；相反，HV间期约正（正值越大），说明P1和P2远端连接点越靠近心底部。根据窦律时HV间期室速发作时HV间期的意义，可以更好理解窦律时HV间期与室速时HV间期和的二分之一可以很好地预测可能消融靶点的大致位置。

三、 左后分支室速的消融靶点

由于左后分支室速的机制是由大折返环参与，P1和P2电位在折返环路中发挥着重要作用。因此，对于能够记录到P1电位的左后分支室速，其消融靶点为P1电位，最佳的消融靶点是P1和P2的连接处（P1和P2电位相距较近的位置），消融近端P1由于位置靠近His束可能导致房室传导阻滞的风险。消融终点是窦律下能够记录到P1电位（P1、P2反转）。而对于不能记录到P1电位的左后分支室速，我们选择的消融靶点为最早的P2电位。此外，亦有相关研究显示在标测消融碎裂电位以及左后分支线性阻滞等方法亦有很高的成功率。

四、小结

1）左后分支室速的发病机制是大折返引起；

2）折返环路可能包括部分左后分支、P1、心室肌、连接近端P1和心室肌的缓慢传导区。部分患者可能由于假腱索参与；

3）对于能够记录到P1电位的左后分支室速，其消融靶点为P1电位，最佳的消融靶点是P1和P2的连接处（P1和P2电位相距较近的位置），消融成功的标志是窦律下记录到P1电位；对于不能记录到P1电位的左后分支室速，我们选择的消融靶点为最早的P2电位。

4）除消融P1、P2电位外，标测消融碎裂电位以及左后分支线性阻滞亦有很高的成功率。

作者：邓家龙 首都医科大学附属北京安贞医院