淋证

一、概述

1．淋证的定义淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病证。

2．淋证的源流淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论》称本病为“淋”。《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。《景岳全书·淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清·尤在泾认为各种淋证可相互转化，或同时存在，同时他强调“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。

3．主要相关西医疾病的诊断尿路感染：感染中毒症状、膀胱刺激症状、尿液改变及尿液细菌学检查可做出诊断。

二、病因病机

1．淋证的常见病因(1)外感湿热因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，上犯膀胱，或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它脏外感之热邪传人膀胱，发为淋证。(2)饮食不节多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。(3)情志失调情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。(4)禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育，或久淋不愈，耗伤正气，膀胱容易感受外邪而致本病。

2．淋证的病机及转化基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。当湿热等蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化不同，及累及脏腑器官差异，临床上有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热林；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以致小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若肾阴不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。 淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此淋证多肾虚为本，膀胱湿热为标。虚实之间的转化，如实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可兼夹实证的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。其次是某些淋证之间的转换或同时并见。前者如热林转为血淋，热林也可诱发石淋。后者在石淋的基础上，再发生热林、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。

三、诊断与类证鉴别

1．淋证的诊断要点(1)小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的症，是诊断淋证的主要依据。(2)病久或反复发作后，常伴低热、腰痛、小腹坠胀等。(3)多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。

2．淋证与癃闭的鉴别二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常。癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如(医学心悟·小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。

3．血淋与血尿的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。

4．膏淋与尿浊的鉴别，膏淋与尿浊在小便混浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

5．六种淋证间的鉴别小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急或痛引腰腹，为诸淋所共有。但各种淋证，又有其特殊的症状，便成为不同淋证的鉴别要点，兹列述如下：

石淋：以小便排出砂石为症。

膏淋：淋证而见小便混浊如米泔水或滑腻如脂膏。

血淋：溺血而痛。

气淋：少腹胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。

热淋：小便灼热刺痛。

劳淋：小便淋沥不已，遇劳即发。

四、辨证论治

1．淋证的辨证要点淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。

2．淋证的治疗原则实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。

3．临证的分证论治

(1)热淋[症]小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉濡数。[法]清热利湿通淋。[方]八正散。常用药：瞿麦、篇蓄、车前子、滑石、大黄、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。

(2)石淋[症]尿中夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病人砂石不去，可伴见面色少华，精神委顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱，或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。[法]清热利湿，通淋排石。[方]石韦散。常用药：瞿麦、篇蓄、通草、滑石、金钱草、海金沙、石韦、牛膝等。

(3)血淋[症]小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛胀急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。[法]清热通淋，凉血止血。[方]用小蓟饮子合导赤散。常用药：生地黄、白茅根、木通、山栀、滑石、当归、蒲黄等。

(4)气淋[症]小便涩滞，淋沥不宜，少腹满痛，苔薄白，脉多沉弦。[法]利气疏导。[方]沉香散加味。常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、车前子等。

(5)膏淋[症]小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有血液，尿道热涩疼痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。[法]清热利湿，分清泄浊。[方]程氏革分清饮。常用药：石菖蒲、黄柏、车前子、丹皮、灯芯等。

(6)劳淋[症]小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰疫膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。[法]健脾益肾，补中益气。[方]无比山药丸加减。常用药：党参、黄芪、山药、茯苓、泽泻、扁豆、芡实等。

4．常见证候治疗的加减变化·

(1)热淋：伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泻热。

(2)石淋：腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟、生地黄、藕节以凉血止血，去穿山甲、王不留行。

(3)血淋：有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。若久病肾阴不足，虚火扰动阴血用知柏地黄丸加减。

五、调护1．淋证的饮食起居宜忌证养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。避免纵欲过劳，保持心情舒畅；以提高机体抗病能力。2。淋证的预防注意点注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2~3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期÷产后更应注意外阴卫生，以免体虚受邪。尽量避免使用尿路器械，以防外邪带人膀胱。积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。