【基本信息】患者男性，49岁。

【入院时间】2019年5月

患者自诉1月前因体力劳动后背部刺痛，胸闷胀痛，休息后缓解，未予重视。后进行性加重，无明显缓解因素。无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、头晕、头痛等不适。于当地卫生所治疗，具体不详，未见明显缓解。遂到某三甲医院就诊。

MRI示：①颈椎、胸椎退行性变。②多个胸椎椎体及棘突信号异常。CT示左肺上叶1.5cm×1.8cm不规则结节影。③左侧第5、6肋、右侧第5肋、多个胸腰骶椎及左侧髂骨多发异常密度。为求进一步治疗，特来我院，门诊拟“肺部阴影待查”收入我科。

病程中，食纳尚可，精神一般，大小便无异常，体重无明显变化。

入院查体：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。脊柱正常无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

1.胸部CT示：①左肺上叶1.5×1.8cm不规则结节影；②左侧第5、6肋、右侧第5肋、多个胸腰骶椎及左侧髂骨发生骨密度异常。

2.肿瘤标记物：癌胚抗原76.62ng/ml、神经特异性烯醇化酶23.21ng/ml、碱性磷酸酶249U/L。

3.全身骨扫描示：多发骨代谢增高灶、骨转移征象。

4.支气管镜未见明显异常。

5.胸部增强CT示：左上肺病变，考虑肺癌可能性大。两肺尖多发微小结节影，胸椎及两侧肋骨多发骨质破坏，两侧胸膜局部肥厚粘连，右侧胸腔微量积液。

6.左上肺肿块穿刺组织病理学检查可见恶性肿瘤细胞，考虑腺鳞癌。（图1）

7.EGFR基因检测提示21外显子突变。

【主要诊断】左肺上叶腺鳞癌、骨转移

入院时高度怀疑肺部恶性肿瘤并有转移，但无病理支持，帮征得患者及家属同意，在CT引导下行左上肺肿块穿刺，整个手术操作过程顺利，穿刺组织内可见恶性肿瘤细胞，考虑腺鳞癌，EGFR基因检测提示21外显子突变，患者左肺上叶腺鳞癌，已发生多处骨转移，无手术指征，只能以放疗、化疗、靶向治疗为主。

向患者及其家属交代病情及治疗的方案，并获得患者及其家属的认同和理解，为下一步的治疗奠定良好的基础。

在CT引导下行左上肺肿块穿刺，穿刺组织中可见恶性肿瘤细胞，考虑腺鳞癌，基因检测提示21外显子突变，结合病史特点，考虑肺腺鳞癌诊断，并且已经伴有多处转移，已没有手术时机。

先后给予伊斑磷酸钠抑制骨破坏；予以吉非替尼靶向治疗；给予胸椎放疗，总剂量30Gy，3Gy/次×10次，已完成放疗，放疗过程顺利。

1.放疗要定位，定位是首先让患者平躺在CT模拟机上，然后在患者的身体上塑膜、热型膜，可能患者看上去会比较害怕，但是这个膜是绝对安全的，是可以保证患者的体型不变化而达到精确的放疗，制膜以后进行CT扫描上传到计划系统。

根据患者的肿瘤的形状，在CT上进行靶区的勾画，制定射线的进入路线，使射线更好的聚焦在肿瘤，而降低周围正常组织的，受照剂量当这些一切做完以后，需要患者再次回到CT机上，来验证计划的安全性，然后别人才开始放疗，整个过程患者需要配合的时间不超过20分钟，所以对患者来说是很安全的。

2.要保持身体皮肤的干净，因为放疗需要在身体表面做体表标志，大概需要一个多月的时间，患者就无法洗澡，所以要在放疗定位前及时清理身体。这个体表标志一定要保证它的清晰，在整个放疗过程中，才能做到精确。

3.患者的饮食以高蛋白、高纤维、高营养的饮食为主。

经过上述治疗，目前患者病情稳定，复查肺部CT提示病灶较前吸收好转。

放疗后左上肺病灶缩小

1.有数据显示中国肺癌的发病率和病死率排名恶性肿瘤第一位，主要与如下因素有关，如人口老龄化进程加剧，环境致病因素的影响，还与人们不良的生活方式有关，包括饮食、肥胖、超重，吸闷烟、喝闷酒，长时间的不良情绪（压抑、抑郁、焦虑烦躁）等。

2.我国肺癌病死率上升的原因主要是筛查和早诊早治工作不足或缺位，许多早期肺癌没有能够及时早期发现，一经出现临床症状再去医院就诊检查，发现确诊肺癌时80%以上都是晚期或局部晚期肺癌，失去了根治性外科手术治疗的机会。

早期肺癌手术后存活情况比较好，5年生存率可以达到90%以上。因此诊断早期肺癌，也是战胜肺癌的唯一途径，也是最好的途径。本例患者就是明显的例子，一诊断时就已经是晚期，失去了最佳的治疗时机，只能采取放疗化疗，基因靶向等，疗效有限。

3.本例患者一经诊断已是出现多处远处转移，虽然原发病灶较小，只有1.5cm×1.8cm，但已有多个椎体、肋骨转移，比较符合“小病灶，大转移”特点。

患者及家属均未丧失信心，坚持治疗，随访近一年，疗效还是比较满意，所以说，对于晚期癌症患者，也不要对治疗丧失信心，现在治疗药物及方法还是比较多，应该争取最大疗效。

靶向治疗近几年发展的比较迅速。主要是通过作用于肿瘤细胞的特定靶点，控制肿瘤的生长和扩散，同时由于目标明确，不会对正常细胞“滥杀无辜”，减轻了治疗的不良反应，提高了患者的生活质量。

靶向治疗药物主要是通过口服，一般没有严重的不良反应，大多数患者可每天在家中自行服药不用住院，定期到医院复查即可。

4.肺癌患者有一定的家族史，本例患者诊断后，积极要求其家属到医院体检，其兄妹五人均做了体检，其中患者的一个哥哥及一个妹妹体检时发现肺部孤立结节，都已行手术切除，术后病理均为肺腺癌，手术效果良好。

这证明了体检的价值，特别是有家族疾病的人。一般最好一年体检一次，以争取早期发现疾病，早期诊断疾病，早期治疗疾病。