【摘要】总结1例维持性血液透析患者行双侧人工股骨头置换术术后的透析护理。护理要点：病情监测、体位护理、疼痛护理、心理护理和饮食指导等。通过手术治疗和护理，患者好转出院，随访未见明显异常。表明血液透析患者行人工股骨头置换术，通过精心的术后透析护理，是能够减少并发症的发生。

肾性骨病是慢性肾脏病的常见并发症，在CKD早期即可发生，而维持性血液透析患者中肾性骨病的发病率高达75%～100%[1]。由于骨代谢障碍，骨质疏松，受到外界暴力或自身肌肉过度收缩时，常导致股骨颈骨折，发病率是正常人群的4倍多[2]。人工股骨头置换术是治疗股骨颈骨折的一种手段，术后能明显减轻髋部疼痛，恢复髋关节功能[3]，利于患者恢复独立生活能力，提高终末期肾病维持性透析患者的生活质量。维持性血液透析患者由于基础疾病多，血糖、血压的不稳定，增加手术风险及术后并发症的发生。本科室在2017年收治了1例维持性血液透析患者行双侧人工股骨头置换术，患者经过优质高效的术后透析护理，康复出院。现将护理体会报道如下：

患者，男性，37岁,干体重52kg, 既往无高血压、糖尿病史，9年前因发现血肌酐880mmol/L，行腹膜透析，后因腹膜炎行左上肢内瘘手术，于2016年9月中旬改为血液透析。透析方式：HD；高通量透析器：金宝R300；每周3次，每次4小时，低分子肝素钠3000u抗凝治疗。2017年12月18日因摔伤致双侧髋部疼痛，不能站立及行走入院。体格检查:神志清，精神软，T36.9℃，P94次/分，R20次/分，ＢＰ133/89mmHg。腹壁透析遗留疤痕，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢外旋畸形，双侧髋部轻度肿胀，压痛（+），叩痛（+），双下肢纵轴叩击痛（+），肢端活动可，肢端温暖。x线示：双侧股骨颈骨折。血常规示：Hb104g/L,血小板106x109/L；血生化示：白蛋白41g/L,钙离子2.34mmol/L, 血清磷2.23mmol/L,钾离子3.9mmol/L,葡萄糖5.65mmol/L,碱性磷酸酶1068U/L,尿素氮27.13mmol/L,肌酐828umol/L尿酸409umol/L；甲状旁腺激素测定:PTH〉2500ng/L；凝血功能示：凝血酶原时间13.8秒，部分凝血活酶时间36.8秒。入院诊断:1.CKD5期2.双侧股骨颈骨折3.左上肢动静脉内瘘成形术后。处理:双下肢皮牵引制动，择期手术治疗。 术前予常规透析，术前一天予无肝素透析。患者于12月25日行双侧人工股骨头置换术，术后无肝素透析。术后复查血常规示：Hb60g/L；血生化示：白蛋白32.4g/L, 血清磷1.95mmol/L ,尿素氮17.98mmol/L,肌酐338umol/L；甲状旁腺激素测定:PTH 2250ng/L。术后经输血治疗后Hb升至82g/L。患者于术后5个月借助助行器双脚能下地行走。出院后门诊继续维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时。

2.1病情监测 任何手术都伴有出血，而骨组织血运丰富，术后出血更为常见。尤其是股骨头置换等复杂的手术，创面大、解剖结构复杂、置换时间长，出血量更多，失血过多或速度过快会导致严重的循环系统并发症[4]。责任护士密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔，测量体温，予心电监护，每 15-30min 测量血压、脉搏、呼吸，氧饱和度，必要时给予氧气吸入，同时密切观察患者切口出血及感染情况、肢端血运情况、足背动脉的搏动等。

2.2 容量及抗凝剂的管理 由于人工股骨头置换术后患者双下肢无法活动，术后预防下肢静脉血栓，需大量饮水、适当补液。非透析时大量液体进入患者体内容易引起心衰，造成容量无法精确计算。因此需在透析时输入液体及大量饮水，术后患者Hb60g/L,透析中予输悬浮红细胞200ml后Hb升至82g/L。对于容量评估，根据患者前一天输液量+进食量-500ml(隐性失水量)-大小便量，适时根据患者血压和全身情况调整。监测中心静脉压，根据数值调整超滤量。术后第二天予常规透析治疗，予无肝素透析，根据管路、透析器凝血情况、创口出血情况逐渐调整抗凝剂的剂量，根据患者情况逐渐延长透析时间。

2.3 体位护理

2.3.1 透析时体位护理 由于股骨头置换术后容易发生脱位，搬运时必须保证患肢与身体长轴处于一直线。搬运前将固定带分别固定大腿中段及小腿中段，采用三人搬运法，将患者平抬平放,保持双下肢外展中30°、中立位，两腿间放厚枕头或梯型枕，患肢不能超越身体中线，不能交叉双腿[5]。透析时取平卧位，双下肢抬高20～30°，垫起膝部，下肢垫梯形枕，脚后跟放置气垫或棉圈。坐位时不能前倾，曲髋小于90°，防止患肢内旋内收，避免因双下肢过度屈曲内收致髋关节脱位。

2.3.2透析中可预见性的护理干预 透析过程中患者长时间强迫体位，组织长期受压力、剪切力的作用，极易导致压疮的发生。根据患者全身情况，压疮评分14分。平卧时抬高床尾，在尾骶部、脚后跟等处放置气垫或脚圈，使用充气式气垫床避免局部受压。

2.4 疼痛护理 患者术后在镇痛泵的使用下，疼痛评分3分。属于轻度疼痛。根据患者疼痛的程度，选择合适的镇痛措施：如听音乐，聊天，适当的肢体按摩，分散其注意力；选择患者信任的年资高、经验丰富的护士，提高内瘘穿刺成功率，减少患者不必要的疼痛。

2.5 饮食指导

2.5.1低磷饮食 CKD5期的血液透析患者矿物质代谢紊乱，骨矿质含量的降低会导致骨脆性的增加，发生骨质疏松和骨折。血清改变包括低钙高磷、高甲状旁腺激素（PTH），高成纤维细胞生长因子（FGF）等[6]。患者血清磷1.95mmol/L,PTH 2250ng/L。责任护士与患者共同探讨制定出个性化的低磷饮食方案。根据患者口味、饮食习惯，制定出三餐食谱表供患者选择。

2.5.2 烹饪技巧 告知患者家属注意食物的烹饪方法，通过改变烹调方法来降低食物中的磷。在烹调鱼和肉时，用水焯一下捞出，再进行热炒，可以降低鱼、肉的含磷量。蔬菜须切完用水浸泡半小时再换水，然后沸水煮过再进行热炒。指导患者进食粗纤维的蔬菜，防止患者便秘发生。由于长期卧床，胃肠功能蠕动较慢，应给予少量多餐荤素搭配合宜。

2.6 心理护理 长期血液透析及高额的手术费用，给患者及家属带来巨大的经济压力，造成患者心理负担及负罪感增加；担忧术后能否重新站立，担心双下肢是否畸形，甚至对术后是否危及生命安全存在怀疑，以及对死亡的恐惧，表现出焦虑、消极、抑郁、恐惧的心理。责任护士与患者进行沟通后，了解患者的心理变化及目前存在的问题，针对患者目前面临的主要问题是经济负担，利用现在网络技术的便利，责任护士指导患者家属利用微信平台上点滴筹，得到很多善心人士的支持，为患者筹集了5万多的善款，解决了他的经济难题。针对患者担心术后的恢复情况，责任护士向其讲解了很多成功的案例，帮助他了解疾病，重拾战胜疾病的信心。

慢性肾功能不全尿毒症5期的病人采用双侧人工股骨头置换术治疗股骨头骨折往往有较高的死亡率和较多的并发症[7]。通过我院多科间的共同努力，患者双侧人工股骨头置换术后生存状态良好，无明显并发症发生。术后的透析护理对患者的康复起到非常重要的作用，能有效预防术后并发症的发生。

参考文献

[1]漆映辉，曲晓璐，王小玉，等.维持性血液透析患者慢性肾脏病-矿物质与骨异常的单中心横断面研究[J].中国血液净化，2016,15（10）:536-539.

[2]孔庆梅，老年股骨颈骨折的护理体会[J].世界最新医学信息文摘，2014,(22):473-476.

[3]朱前拯，部志军，于彩霞，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折发生假体周围骨折的危险因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2017,19（11）:955-959.

[4]罗卫华，48例人工股骨头置换术后并发症的预防和护理体会[J]. 医学信息，2015，Z（1）:112-112.

[5]王艳，高龄人工髋关节置换患者术后并发症的预防及护理措施[J].中西医结合心血管病杂志,2018, 6(2):473-476.

[6]林珊，贾俊亚，老年慢性肾脏病患者矿物质代谢紊乱及骨病的诊治进展[J].临床内科杂志，2015,32（11）:731-734.

[7]满达,全髋关节置换与双极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折临床疗效对比研究[J].实用临床医药杂志，2014.13（7）：41-43.