慢性乙型肝炎（chronichepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的传染性疾病。HBV是全球性的卫生问题，每年约88万人死于HBV，且患病人数呈逐年上升趋势[1-2]，其5年的累计生存率最低仅为14%[3]。纤维化作为CHB恶化的病理基础[3]，目前临床用药以核苷（酸）类为主[4]，其中，恩替卡韦因其疗效显著，已经成为我国治疗CHB肝纤维化的一线药物之一[5]。但其长期使用带来的胃肠道反应[6-8]及耐药性[9]，限制了其临床使用。

中医药具有整体优势，可以多靶点、多途径抑制肝纤维化发展，且不良反应较小[10]。其中，扶正化瘀胶囊（Fuzheng Huayu Capsule，FHC）、复方鳖甲软肝片（BiejiaRuangan Tablets，BRT）以及安络化纤丸（Anluo Huaxian Pills，AHP）等肝纤维化常用治疗药物已收载于《中国药典》2020年版[11]。临床研究显示，中西药联用治疗CHB肝纤维化的效果优于单用中药或化学药[12]，但尚未有研究对恩替卡韦联用上述中药的有效性与安全性进行整合评价。因此选择安全、有效的抗CHB肝纤维化药物治疗方案是目前亟待解决的问题。

效益风险评价方法为药品监管部门及医药企业权衡多药物效益风险，对其进行决策的有效手段。多准则决策分析（multi-criteria decision analysis，MCDA）是灵活性最好、运用最多的效益风险辅助决策模型，目前已经广泛应用于医药领域[13]。MCDA通过权衡各指标的重要性赋予其相应权重，以此在结果中体现指标间的差异性，并据此干预备选方案中包含的冲突准则并将方案进行排名，使决策者能够以直观，全面的方式对决策问题进行处理[14]。本研究拟采用MCDA模型，评估恩替卡韦联用3种中药治疗CHB肝纤维化的效益风险情况，以期为临床用药及利益相关者决策提供合理化建议。

1 资料与方法

1.1 效益风险评价指标的确定及价值树的建立

参照中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中肝纤维化诊断指标及相关文献报道[15]确定效益指标；根据《慢性乙型肝炎防治指南》报道的不良反应及CHB肝纤维化临床随机对照试验（andomizedcontrolled trials，RCTs）中反映用药安全性的指标确定风险指标。最终，纳入MCDA模型的效益风险指标见图1。

1.2 数据收集与处理

1.2.1 数据库文献检索 计算机检索中国知网、维普、万方、Web of Science、Embase、Cochrane Library和PubMed数据库中收录的恩替卡韦联用FHC、BRT及AHP 3种中药治疗CHB肝纤维化的RCT与半随机对照试验（quasi-randomized controltrial，qRCT）。检索时间截至2021年11月1日。以“中药”“安络化纤丸”“扶正化瘀胶囊”“复方鳖甲软肝片”“恩替卡韦”“慢性乙型肝炎肝纤维化”“慢性乙型肝炎”“肝纤维化”“Chinese medicine”“Anluo Huaxian Pills”“Fuzheng Huayu Capsule”“Biejia Ruangan Tablets”“Entecavir”“chronic hepatitis B liver fibrosis”“chronic hepatitis B”“liver fibrosis”为检索词。检索方式采用主题检索结合全文检索进行。

1.2.2 纳入和排除标准

（1）纳入标准：①研究类型为RCT和qRCT。②研究对象：根据《慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》和《肝纤维化中西医结合诊疗指南》诊断为CHB肝纤维化的任意性别、年龄、病程的患者，且在治疗前6个月，所有患者均未接受核苷（酸）类药物的治疗。③干预措施：研究中仅包括恩替卡韦分别联合FHC、BRT、AHP 3种中药的联用组和单用恩替卡韦的对照组，不含安慰剂。④结局指标：效益结局指标为透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层黏连蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前胶原（procollagentype III，PC-Ⅲ）、Ⅳ型胶原（collage type Ⅳ，Ⅳ-C）；丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）和HBV-DNA转阴率；风险结局指标为胃肠道反应、疲劳乏力、头痛眩晕。

（2）排除标准：①重复发表的文献；②数据不完整或前后不一致的研究；③在治疗期间对照组联用其他药物的研究；④动物实验和综述文献。

1.2.3 数据处理 使用RevMan 5.3软件对效益风险指标进行Meta分析，设置数据分析的置信区间（confidence interval，CI）为95%，连续性变量的效应量为均数差（mean difference，MD），二分类变量采用相对风险差（relative risk，RR）作为效应量，并根据纳入文献的异质性选择合适的分析模型。

1.3 指标的评分及尺度的确定

为消除各指标量纲的差异，采用摆动权重法将Meta分析合并值转化为分值0～100的偏好值。通常利用线性价值函数进行转化，它可以综合各个方案在不同指标下的表现，将其转化为偏好值[16]。偏好值100对应最优值，偏好值0则对应最差值。对于效益指标，偏好值越高代表药物方案在该指标上效益越好，风险指标的偏好值越高则代表药物方案风险越低。本研究通过RevMan 5.3软件处理不同指标Meta分析合并值极值，确定最优值及最差值，见表1。

1.4 指标的赋权

由于所选指标在临床重要性上有所不同，药物在不同指标上的评分对应的临床价值会产生差异，即重要指标的分值可能更高。为了量化这一差异，本研究采用摆动权重法对各效益、风险指标赋予权重。首先，将3项方案治疗CHB肝纤维化的一级指标效益与风险视作同样重要，各赋予50%权重。其次，二级指标中HA作为肝纤维化诊断的最重要指标，赋权100%，并据此权衡比较其余效益指标，赋予相应权重。风险指标中，胃肠道反应作为最不希望出现的不良反应，赋予权重100%，其余风险指标基于上述指标权衡比较后分别进行赋权，见表1。

1.5 效益风险值的计算

将权重和偏好值输入Hiview 3软件中，该软件会依预设公式计算各决策方案的效益值、风险值以及效益风险总值（S）。

S＝W1Si1＋W2Si2＋W3Si3＋···＋WjSij＝WjSij

Sij代表决策方案i在指标j上的偏好分数，W代表指标的权重

1.6 敏感性分析

摆动权重法中的主观因素可能对实验结果产生影响，因此需要考察其稳健性。本研究应用Hiview 3软件观察各级指标的相对权重调整后对各决策方案排序的影响，若结果发生变化时的相对权重变化幅度大于20%，则说明当前赋予权重对模型影响较小，所得结果较为稳定[17]。

1.7 蒙特卡洛模拟

效益风险评估的结果本质为Meta分析中的合并点估计值，往往存在数据的波动性。因此，本研究采用安装了Crystal Ball插件的Excel软件进行蒙特卡洛模拟，对所得结果进行不确定性分析，即以30 000次迭代模拟3种药物方案风险值、效益值和效益风险总值的差异点估计值95% CI及出现组间差异的概率。

2 结果

2.1 纳入文献基本信息

本研究共检索到中英文文献1808篇，剔除重复文献1232篇，并剔除不相关文献328篇。全文阅读剩余文献后，进一步剔除不符合纳入标准的192篇，最终纳入56项RCTs[18-73]，均为中文文献，发表年限为2008—2020年，文献筛选流程如图2。其中，恩替卡韦联用FHC的研究20项[18-37]，恩替卡韦联用BRT的研究28项[38-65]，恩替卡韦联用AHP的研究8项[67-74]。纳入文献基本信息见表2。

在纳入的文献中，共有28项研究报告了随机化方法，8项研究没有采用完全随机分组方法，其余研究仅提到随机分组，但没有明确报告随机方法。在数据完整性方面，1项研究存在数据缺失。所有纳入研究仅有1项明确提到盲法，其余研究则无法判断在试验中是否采用了盲法。此外，在所有纳入研究中均没有选择性报告。质量评价结果见图3，56项研究的质量均处于中等水平。

2.2 纳入RCT数据合并结果

3项药物方案的效益、风险指标RCT数目、Meta分析点估计值合并结果及P值见表3。Meta分析结果显示，与单用恩替卡韦相比，联用3种中药能显著下调患者的HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C和LN等肝纤维化指标，也能显著改善ALT、AST、HBV-DNA转阴率等一般肝功能指标。联用组的胃肠道反应、头痛眩晕、疲劳乏力等不良反应的发生率与单用组间差异没有统计学意义。

2.3 效益值比较

恩替卡韦联用FHC、BRT、AHP的效益值分别是32、27、31，其中FHC对HA、PC-Ⅲ和HBV-DNA转阴率的改善情况最具优势，AHP则是在改善LN、ALT和AST方面强于其余2项药物方案。该结果提示恩替卡韦联用FHC治疗CHB肝纤维化的效益最高，AHP次之，BRT效益值最低，见表4。蒙特卡罗模拟对3项药物方案效益值进行不确定性分析，见表5。

2.4 风险值比较

恩替卡韦联用FHC、BRT和AHP的风险值分别是70、56、63，其中AHP对胃肠道产生的损害最大，而BRT发生头痛眩晕和疲劳乏力的可能最高，综合各指标使用FHC的风险值最高，即用药风险最低，见表6。蒙特卡罗模拟对3项药物方案效益值进行不确定性分析，见表7。

2.5 效益风险总值的比较

恩替卡韦联用FHC、BRT、AHP的效益风险总值分别为51、41和47，表明FHC的效益风险整体表现最优，见图4-A。蒙特卡罗模拟对3项药物方案效益风险总值进行不确定性分析，见图4-B～D和表8。

2.6 敏感性分析

效益和风险的相对权重各为50%的情况下，恩替卡韦联用FHC的效益风险总值高于联用BRT及AHP，见图5。值得注意的是，无论权重如何变化，FHC方案的风险值始终高于其余2组方案，可推断本研究主观权重设置合理，效益风险评价结果稳定性较好。

3 讨论

CHB引起的肝纤维化是一种以细胞外基质过度增生为特征的可逆性创伤修复反应，细胞外基质不断积累形成瘢痕组织，影响肝脏正常生理功能，最终导致肝硬化甚至肝癌[74-75]。抗病毒治疗是西医干预CHB的主要手段，核苷（酸）类药物通过竞争乙型肝炎病毒复制过程中延长聚合酶链所需的相应核苷，抑制病毒脱氧核糖核酸复制从而改善肝脏炎症和纤维化。另一方面，中医药在治疗CHB方面亦获得普遍认可，不仅能多靶点治疗、减少不良反应，还能一定程度上降低治疗费用，减轻患者压力。本研究基于文献调研结果选择临床研究最多，不良反应报道最全面的3种中药，对其效益与风险进行深入研究。

本研究结果表明，与单用恩替卡韦相比，联用FHC、BRT及AHP 3种中成药制剂均能显著改善各效益指标，且不会带来额外的不良反应。MCDA模型评估结果显示，恩替卡韦联用FHC、BRT、AHP的效益值分别为32、27、31，风险值分别为70、56、63，效益风险总值分别为51、41、47。蒙特卡洛模拟分析结果表明，恩替卡韦联用FHC与联用BRT、AHP方案的效益风险总值差异分别为10 [95% CI（3，154）]、4 [95% CI（−121，137）]，差异大于0的概率为98.37%和54.35%，说明恩替卡韦联用FHC为最优疗法。采用Hiview 3软件进行敏感性分析，表明本研究权重设置合理，模型稳定。因此，恩替卡韦联用FHC为最值得推荐的用药方案。

恩替卡韦作为新一代的鸟嘌呤核苷类似物，在体内磷酸化后，竞争磷酸脱氧鸟嘌呤核苷，抑制HBV多聚酶启动，从而起到抗病毒作用[76]。FHC主要成分为丹参、冬虫夏草、五味子、绞股蓝、桃仁及松花粉，具有活血祛瘀、益精养肝之功。丹参水提物能抑制肝纤维化过程中谷胱甘肽巯基转移酶（glutathione S-transferase，GST-P）和α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）的表达，对ALT、AST、HA、c-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶和总胆红素均有显著抑制作用[77]。冬虫夏草活性成分虫草多糖可抑制肝窦星状细胞活化，并减少活化细胞骨架蛋白表达可能是其治疗纤维化的主要机制[78]。五味子活性成分五味子甲素可通过调节转化生长因子- β（transforming growth factor-β，TGF-β）/Smad 3及NOD样受体热蛋白结构域蛋白3/核因子-κB（NOD-like receptor thermal protein domain associated protein3/Nuclear factor-k-gene binding，NLRP3/NF-κB）通路降低小鼠AST及ALT水平，进而减轻肝纤维化程度[79]。同时，恩替卡韦联用FHC后，恩替卡韦服用疗程及剂量均显著降低，可能是其风险最低的原因。

本研究采用MCDA模型框架，将多个效益风险指标用层次清晰的决策树的方式表达，运用软件转化数据，克服评分主观性，异质性较小，量化恩替卡韦联用3种中药治疗CHB肝纤维化药物决策方案临床应用的效益及风险。本研究严格按照文献检索策略和严格的纳入及排除标准，但是仍然存在一定的局限性，即部分纳入研究未报道具体随机方法及盲法和分配隐藏实施情况；本研究纳入样本量较小，后续仍需纳入大样本RCT以增强证据等级。

综上所述，恩替卡韦联用FHC为CHB肝纤维化推荐治疗方案，在降低血清肝纤维化指标HA及提高HBV-DNA阴转率方面均有显著优势。在安全性方面，仅出现轻微不良反应，不影响治疗进程。但本研究亦存在不足之处，需要更多高质量RCT予以补充验证，为临床提供更多循证参考。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略）

来 源：袁楚桥，邓君竹，黄倩倩，王 涛，李 薇，蒋 淼，邹文俊．恩替卡韦联用3种中药治疗慢性乙肝纤维化效益风险评价 [J]. 中草药, 2022, 53(8): 2449-2459 .