——张亚茹/文 河南省人民医院内科规培学员

原题：恶心呕吐可不都是消化病

今天是星期一，我第一次跟随梁宝松教授坐门诊，早就听说梁老师要求非常严格，诊断套路非常清晰，还爱提问，我这内心真的有点忐忑不安，今天就诊的患者非常多！

就在中午门诊即将结束的时候，来了这样一个病人，女性，50岁左右，她的主诉是“恶心、呕吐1月”。我正在盘算着是不是胃炎？胃溃疡？胆囊炎？胆囊结石？胰腺炎？想着怎么样询问病史的时候，梁老师却问我：“你仔细看看患者的面部，有什么不一样吗？”

我认真查看了患者的面部，发现该病人面色蜡黄，还有些灰黑的颜色、再看看眼睑结膜，有点苍白、甲床发白，应该有贫血的体征。

于是梁主任就给我讲了贫血的临床思路：“1、造血原料的缺乏，包括吃不起饭，咽不下饭和消化吸收功能障碍；2、失血，包括显性和隐性失血，显性失血包括外伤等所致失血，还有呕血、咯血、鼻出血、便血、尿血和阴道出血；隐性失血包括胃肠道肿瘤、实体脏器肿瘤、寄生虫病和慢性感染消耗；3、如果排除了前两项，还需要考虑骨髓造血机能障碍，必要时可能需要骨穿才能诊断。

梁老师还说，老爷们的贫血必有妖孽！女性如果排除了生理性失血，也要考虑有妖孽作怪！

按照这样的思路询问，在问到慢性疾病的时候，患者拿出一堆检查结果，其中的肝功能、大便常规、凝血四项、血脂及血糖显示无异常，血常规显示血红蛋白84g/L，血尿素及肌酐的值都是增高的，尿常规有尿蛋白阳性。

梁主任接着给我分析，这个患者是因为长期慢性肾脏疾病，导致了氮质血症，肾功能不全，因为肾脏产生的促红细胞生成素（EPO）不足，导致了骨髓造血功能低下，你注意了吗？这个患者的脸部表现就是慢性肾功能不全的面容！她的恶心呕吐和胃肠道没有关系，而是慢性肾功能不全造成的！

梁主任接着告诉我：“当一个患者进来的时候，我们需要全身心的投入，嘴巴问、眼睛看、耳朵听、鼻子闻、还需要认真检查，认真询问和阅读患者曾经的检查结果，只有这样，我们才能够尽快准确地发现诊断线索，按照线索去按照诊断套路做逻辑思维，尽快找到诊断疾病的突破口！