一名45岁女性因进行性呼吸困难、端坐呼吸、非劳力性胸痛及轻度干咳2周收入院。患者否认发热。

患者两年前确诊为左乳III期浸润性导管癌，肿瘤的免疫组织化学特征如下：雌激素受体阴性，孕激素受体阴性，人表皮生长因子受体2阳性。她接受了多西他赛、卡铂联合曲妥珠单抗的新辅助治疗，之后接受手术、放疗以及为期一年的曲妥珠单抗治疗；所有的治疗于一年前完成。

患者入院时的血压为90/70 mmHg，心率110次/分，颈静脉压为10 cmH2O，心音减弱。双肺未闻及啰音，脚部未见水肿。

实验室检查：全血细胞计数正常，D-二聚体水平正常，心肌酶谱未见异常。心电图提示低电压和窦性心动过速。

A 放疗诱发性限制性心肌病

B 急性病毒性心肌炎

C 曲妥珠单抗诱发性心肌病

D 恶性心包积液

E 肺栓塞

答案：恶性心包积液

乳腺癌患者出现进行性呼吸困难、胸痛、心动过速、收缩压降低且伴脉压差减小、颈静脉怒张和心音减弱等症状时，最可能的诊断是恶性心包积液。

癌症患者出现进行性呼吸困难、胸痛、心动过速、收缩压降低并且脉压差减小、颈静脉怒张和心音减弱等症状时，应该考虑恶性心包积液。患者应接受超声心动图检查以排除心脏压塞。心脏压塞需要紧急采取心包穿刺术、心包开窗术，或联合应用这两种治疗手段。

曲妥珠单抗诱导性心肌病常表现为充血性心力衰竭综合征，在曲妥珠单抗治疗结束一年后发生的可能性非常小。临床试验结果显示，在接受曲妥珠单抗和蒽环类药物联合治疗的患者中，27％的患者出现心脏毒性反应，在接受曲妥珠单抗和紫杉醇治疗的患者中，13％的患者出现心脏毒性反应，而在接受曲妥珠单抗单药治疗的患者中，5％的患者出现心脏毒性反应。

患者没有心肌炎的临床表现或心电图特征，不考虑急性病毒性心肌炎。

肺栓塞与心音减弱不相关。

限制性心肌病患者的查体结果与右心衰竭的临床表现相似（包括外周水肿、肝肿大和腹水）。此外，患者的心音正常（不会出现心音减弱）。