（仅供零基础非医学专业人士参考）

呕血为临床常见的消化道症状，是由上消化道疾病（是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。若由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血，吞咽后再呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以鉴别。出血量一般每日在50-75毫升以上，即可出现黑便，但不一定有呕血。凡病变在幽门以上特别当出血量较大者常有黑便兼有呕血，而出血量小而缓慢者，可无呕血而仅有黑便；如病变在幽门以下，短时间内出血量大、血液可反流入胃而引起呕血；

一、病因

1、食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂及食管外伤等可导致呕血。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起。食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。

2、胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）、其次为慢性胃炎及由服用非甾类消炎止痛药（如阿司匹林、消炎痛等）和由应激因素所引起的急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化及十二指肠炎等亦可引起呕血。

3、肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血、肝恶性肿瘤（如肝癌）、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血、胆囊、胆道结石、胆道寄生虫 （常见为蛔虫）、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。

4、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

5、血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金氏病、遗传性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝血药物过量等）。

6、急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发性肝炎。

7、其他：尿毒症、结节性多动脉炎。

如上所述，呕血的病因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见。其次为肝硬化胃底或食管静脉曲张破裂、再次为急性胃黏膜病变（大面积烧伤、颅脑病变、外伤、非甾类药物等），因此考虑呕血患者的病因时，应首先考虑前述三种疾病。当病因不能明确时，再考虑少见病因，如血友病、原发性血小板减少性紫癜等。

二、临床表现

呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物，呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多而在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或暗红色；当出血量少且在胃内停留时间长，则因血红蛋白与其胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

上消化道出血患者除有呕血及黑便外，其他表现视其出血量的多寡而异。出血量在1000毫升以下，可仅表现为头晕、乏力、出汗、肢冷、心慌、脉速等急性失血症状。若出血量多，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血常规改变，最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞可逐渐降低，故出血早期不能仅根据血常规的改变来判断出血量。

（一）呕血与咯血之鉴别：

呕血 ：基本疾病：胃及十二指肠消化性溃疡、肝硬化食管或胃底静脉曲张、糜烂出血性胃炎等； 出血前症状：上腹部疼痛不适、恶心、呕吐、心悸、有时晕厥；出血方式：呕出；出血物性状：黑褐色咖啡渣样，有时鲜红色混有食物残渣；出血后情况：均有黑便。

咯血：基本病变：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺型钩端螺旋体病等；出血前症状：喉头发痒、咳嗽、胸闷；出血方式：咯出；出血物性状：鲜红色混有气泡及痰；出血后情况：痰中带血丝，除非血液被吞下，一般无黑便。

（二）呕血与黑便的识别：

首先应和所谓假性呕血与黑便区别。进食大量动物血，口服某些中药、生物炭、铁剂或铋剂后，可以呈现黑色粪便，应仔细询问病史以获得有关资料，从而和真正的黑便加以区别。

鼻衄、咯血、口腔或咽喉出血再吞入后，也可出现黑便，如果吞入大量血液还可兼有呕血，必须认真检查鼻、口腔、咽部有关部位，了解有无出血灶，加以鉴别。

（三）判断是否有持续性出血：上消化道出血是否停止，不能单独以黑便持续时间来判断。若患者每天排便，则一次出血，约2-3天后大便颜色转黄；但如间隔数天排便一次，黑便可持续时间较长；也有大量出血后在短期内贮留于肠内而不排便者。故出血是否停止，应根据患者一般情况加以判断。下述情况应认为有继续出血或再出血：

（1）反复呕血或黑便，排便次数增多，甚至大便转为暗红色；

（2）进行性贫血，有头晕、黑曚、心悸、气急，血常规发现有血红蛋白及红细胞总数进行性降低；

（3）经足量的输血、输液，补充血容量，休克未见好转或继续恶化；

（4）经输血或快速输液，血压或中心静脉压渐趋恢复正常，但减慢或停止输液、输血，血压或中心静脉压又见下降；

（5）如无呕吐或严重脱水，也无明显肾功能减退而尿素氮持续增高。一般认为有反复发作的溃疡出血，并证实位于十二指肠者，往往出血来自较大的血管，溃疡基底多疤痕组织，出血不易自止；

（6）食管、胃底静脉曲张破裂出血，一般比消化性溃疡或糜烂出血性胃炎的出血量大，不易自行止血，再出血的机会较多；消化性溃疡一般在出血后腹痛自行缓解，但如疼痛依旧不减，且有加重者，应警惕有再出血的可能。

三、伴随症状

1、呕血伴上腹痛：中青年患者，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年患者，慢性上腹痛，且无明显规律性并厌食及消瘦者，应警惕胃癌。

2、呕血伴肝、脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能受损者，提示肝硬化门脉高压、食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝明显肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白阳性者多为肝癌。

3、呕血伴黄疸：黄疸、寒战、发热伴有右上腹部绞痛而呕血者可能由肝胆疾病而引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

4、呕血伴皮肤粘膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍疾病有关。

5、其他；多发生在近期有服用非甾类药物史伴呕血者，或有大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤等应激因素伴呕血者；多考虑急性胃粘膜病变（糜烂出血性胃炎）；在剧烈呕吐后继而呕血者，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。

四、常见呕血病因的鉴别诊断

1、食管癌：呕血见于晚期患者。男性患者有进行性吞咽困难、胸骨或剑突下疼痛、反食、消瘦，同时出现呕血者，常为食管癌。一般为持续少量出血，少数患者可有急性大量呕血。经X线钡餐食管造影显示食管局限性狭窄及钡影残缺。食管镜可直接窥见癌肿。胸外科、消化内科就诊！

2、食管贲门粘膜裂伤：有饮酒后剧烈呕吐病史，少数患者可无呕吐或干呕史。鉴于裂伤病损多在出血后48-72小时内愈合，内窥镜检查应在上消化道出血后短期内尽早进行，这是诊断本病的主要手段。消化内科就诊！

3、消化性溃疡：消化性溃疡出血占上消化道出血病因的首位。胃溃疡出血以呕血为主，继以黑便；十二指肠溃疡出血主要表现为黑便。以青壮年有慢性、周期性及节律性的上腹痛为其特点，一般经进食或服用碱性药物可使疼痛缓解。患者在出血前数天常有上腹痛加重，且对碱性药物止痛效果不佳，出血后腹痛反而减轻；有的患者无上腹痛病史，以呕血或黑便为最先出现的症状。目前主要诊断方法为纤维内窥镜检查具有直接诊断意义。消化内科就诊！

4、肝硬化：肝硬化门脉高压食管、胃底静脉曲张破裂出血占上消化道出血病因第二位。其出血量较多，呕血常为其主要表现，且常为鲜红色。在出血后，原有脾肿大可以缩小，甚至不再能被扪及，待血止后一周左右，脾脏又可逐渐增大，故应密切复查。肝功能化验检查可有多项异常（白蛋白减低、白/球比值倒置、转氨酶数值增高、胆红素可增高、r-谷氨酰转肽酶值增高等）有助于诊断；目前纤维内窥镜为主要诊断手段，可直接观察食管胃底静脉曲张，或新近出血的病灶。消化内科就诊！

5、糜烂出血性胃炎：是上消化道出血的常见病因。多在近期有服用非甾类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者。由于病变累及粘膜层，出血病灶愈合较快，所以目前多主张进行急症纤维内窥镜检查，以明确出血的病因诊断。消化内科就诊！

6、胃癌：并发上消化道出血者已属胃癌晚期，以溃疡型为多见。患者常有上腹隐痛、胀痛、进食与碱性药物对疼痛缓解一般不明显。呕血量一般不大，黑便可持续时间较久，且出血量往往与明显贫血不成比例。目前主要诊断方法为纤维内窥镜检查及活检可以获得确诊。消化内科就诊！

7、乏特壶腹癌：癌组织糜烂坏死常可并发上消化道出血。患者有进行性加深的梗阻性黄疸，其特点是每有上消化道出血后，黄疸能呈暂时性部分减退。腹部彩超可协助诊断，纤维十二指肠镜可直接窥见肿瘤，并做活检以确诊。普外或消化内科就诊！

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