一、病例背景

28岁的麦先生，4年前打篮球扭伤后就出现右足趾疼痛，现按压时右第四跖趾关节处痹痛感，牵扯至第四趾骨处，在其他地方做过手法、针灸、理疗、药膏等治疗，效果不明显。前来之后，经过仔细的评估和检查，被诊断为右跖趾关节软组织损伤，接受赖医生的治疗后，症状就大大改善啦！

那么问题来了：右跖趾关节软组织损伤应该与什么进行鉴别诊断？处理它要注意什么？患者平时又该注意什么？一起来看看赖医生的解读。

二、 患者信息

1、患者信息：

（1）主诉：

右足趾疼痛4年余

（2）既往史：

4年前打篮球扭伤右踝关节

（3）现病史：

4年前打篮球扭伤后出现长期右足趾疼痛，现按压时右第四跖趾关节处痹痛感，久行久站出现不适感，牵扯至第四跖趾骨关节处，未系统治疗

2、检查：

（1）体格检查：

右足第四跖趾关节掌面及背面压痛，右足趾长伸肌紧张,右足内翻，胫骨后肌紧张。

3、诊断：

右跖趾关节软组织损伤

4、鉴别诊断：

（1）与痛风性关节炎痛的鉴别诊断：

痛风在无症状期仅表现为高尿酸血症（无关节疼痛），急性期以急性关节炎为主要表现，且多为单个关节发作，发作在大足趾的跖趾关节者占60%，其次为足背、足踝及膝关节，手部关节，身体任一关节均有波及可能，表现为局部红、肿、热、痛，往往夜间突然发作而痛醒。

而患者麦先生长期第四足趾单关节疼痛，久行久站及按压才出现疼痛症状，且疼痛无伴随红、肿、热等症状，故可以排除痛风性关节炎。

（2）与趾间神经的神经瘤或者神经痛鉴别诊断：

趾间神经瘤是在足趾之间神经的瘤样病变，它不是真的肿瘤，而是足趾之间的神经受到长期、慢性的机械刺激后，组织增生变大，呈现出瘤样改变。女性发病多于男性，一般都是单侧发病，较少两只脚都得，第3和第4足趾间最多见。最常表现为足趾疼痛，又以第4 脚趾最多，疼痛呈烧灼样，行走、穿尖头鞋或高跟鞋可加重症状，休息可缓解症状，部分病人可感知有肿物或足趾麻木。

而患者麦先生日常行走及活动无不适，久行久站时才逐渐出现疼痛，休息可缓解，在作关节触诊并使关节活动时，其关节背侧面和足底面均可出现压痛，而神经瘤神经痛的症状则往往限于足底面压痛，故简单触诊排除趾间神经的神经瘤或者神经痛。想进一步排查确诊也可做MRI检查。

三、处理思路

1、考虑外伤史：

4年前打篮球扭伤右踝关节，平时也有轻微扭伤（足内翻，俗称崴脚），因此考虑踝关节力线异常、失稳。

2、触诊及活动度检查：

（1）第四跖趾关节掌面及背面都有压痛，首先考虑趾长伸肌、趾长屈肌(远端肌腱和肌腹均有压痛点）、趾伸屈无力，趾长伸肌张力明显过高，外侧按压腓骨长短肌压痛；

（2）小腿三头肌张力高内侧腓肠肌压痛，足背屈（勾脚尖）小于10°(正常大约30°）胫骨后肌紧张；

（3）距上关节按压痛，考虑有距骨倾斜错位，一般伴随跟骨内翻。

3、静态、动态观察：

站立位及步态下观察到跟骨內翻足背屈外翻无力 前掌足旋前掌外侧着力。

四、处理方法

1、手法处理

（1）处理趾长伸肌、趾长屈肌肌腹及肌腱上的痛点；

（2）解除后侧小腿三头肌以及胫骨后肌张力；

（3）处理胫骨前肌和腓骨长短肌肉（激活）；

（4）踝关节复位调整（距骨倾斜调整）。

2、加强锻炼

（1）加强脚趾抓地能力

（2）勾脚尖锻炼，加强足背屈及外翻外展能力

（3）定时踩斜板拉伸，自我拉伸小腿后侧肌肉

3、足部底力线调整

配置矫形鞋垫，控制跟骨过度內翻并减少足底压力，为重新分配与缓解对足部关节和踝关节的压力

定制矫形鞋垫

4、日常穿鞋

（1）平时要穿鞋尖较深及较宽的鞋子，减少前足纵向及横向压力；

（2）鞋垫也要偏厚偏软，缓冲减压；

（3）平时多泡脚，促进远端足踝回流循环以及放松肌肉。