患者为61岁女性，就诊时间：2021年6月30日。

第一次就诊时，患者没来，家属携片咨询，家属诉患者患有腰椎间盘突出3年，还有腰椎滑脱，在当地医院做MRI后，于当地乡镇医院做微创射频手术治疗，手术后出现肛门抽跳，时有绳子勒紧肛门的感觉，便秘，口臭，口苦，夜间重。白天行走及活动时较轻。

自带西安某厂矿医院腰椎MRI提示腰4椎体退变性滑脱，给予射频手术治疗。三年前就有滑脱。射频之后未拍片，口服甲钴胺会导致便秘，自行停药。现已射频术后一月，当地医院医生怀疑患者肛门症状可能系由痔疮所致，患者曾去肛肠医院检查，有外痔，但较轻，肛肠科医生认为此外痔不至于导致患者肛周抽勒紧感。

因为只是家属携片咨询，患者没来。我在门诊时，如果患者没来，家属携片咨询这种情况下，我是不会开药，也不会提供具体的诊疗意见，只会提供原则性的诊断和治疗意见，因此我建议患者亲自来就诊面诊，也可于当地医院拍摄腰椎正位、侧位、双斜位和过伸过屈位X线片，并做双能X线骨密度检查，然后再来面诊。

患者家属看我不给开药，也不提供具体的治疗意见，就说她回去把患者带来面诊，在我们医院做进一步的检查。

当天上午门诊还没结束，家属就把患者带来面诊。患者来面诊后，给予查体：跟行，跖行，起跳，下蹲，弯腰活动无受限，也就是说双下肢肌力感觉正常，会阴部感觉正常。

下面是患者家属初诊时所带的腰椎MRI检查：

图1. 20210529-腰椎MRI矢状面T2相, 提示腰4椎体退变性前滑脱1度，无严重的椎间盘突出和椎管狭窄。

图2. 20210529-腰椎MRI矢状面T1相，提示腰4椎体退变性前滑脱1度，无严重的椎间盘突出和椎管狭窄。

图3. 20210529-腰椎MRI横截面1，无严重的椎间盘突出和椎管狭窄。

图4. 20210529-腰椎MRI横截面2，无严重的椎间盘突出和椎管狭窄。

图5. 20210529-腰椎MRI横截面3，无严重的椎间盘突出和椎管狭窄。

图6. 20210630患者没来时的门诊病历

下面是患者来就诊时，给予进一步的检查结果：

图7. 20210630-腰椎正侧位X线片，提示腰4椎体退变性前滑脱1度。

图8. 20210630-腰椎过伸过屈位X线片，提示腰4椎体退变性前滑脱1度，稳定性尚可。

图9. 20210630-腰椎双斜位位X线片，未见腰椎弓峡部裂。

图10. 20210630-腰椎X线片报告

图11. 20210630骨密度，提示骨质疏松，T值最低-2.8。

图12. 患者来就诊后的门诊病历，就补充了查体内容，以及进一步检查的结果。

通过这个病例，我想说明的是：

1. 如果没有见到患者，不要单纯的看片子，就给患者或者患者家属提供具体的诊疗意见和用药方案。

2. 必须告知家属，让患者亲自来面诊。家属及朋友代替不了患者的诉说，更不能缺了查体。现在的远程诊疗还很不靠谱，代替不了面诊时的问诊和查体。

3. 对于这个病例，普通的X线片和骨密度的价值远远大于磁共振检查的价值，所以，不要对患者一来就诊，就开具磁共振或者CT检查，应该详细问诊和查体，然后根据问诊和查体所见决定该做什么检查，如果脊柱疾病患者没有明确的神经损伤表现，磁共振检查可以放在后面，而不是一上来就做，应该时先普通X线片，如果怀疑骨质疏松，应该做骨密度检查，对于已绝经或者快要停经的女性，应该常规做骨密度检查。

4. 不要患者有腰痛，就想给患者“微创”一下。必须要明确诊断，根据诊断结果去做相应的具体治疗。

5. 患者的症状、临床查体和辅助检查(MRI, CT, B超，化验)的结果三者必须相互呼应和印证支持，才能做出具体的诊断，如果诊断不明确，就不做治疗，除非是明确告知患者的实验性诊断性治疗。

6. 这句话是给所有患者和家属说的：如果，如果，如果，你遇到的医生，只看片子，就给你说治疗方案者，特别是给你说必须手术者，如果不做手术马上就要瘫痪者(急诊外伤骨折脱位除外)，那就赶紧换人，找下一个先问诊，接着查体，然后再看片子的医生看病。

7. 骨科医生看病的顺序：一问诊、二查体、三看片子和化验结果等。负责任的医生，在完成这三步后，仍不能得出诊断者，他还有可能会咨询其他医生或者建议患者找其他医生会诊或者讨论的。