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头晕是门诊和急诊中老年患者就诊的常见主诉，它不仅是神经内科最常见的临床症状之一，也常见于临床其他各科，其病理机制复杂，临床表现多样。虽然大部分头晕不会带来严重后果，但在少数患者中可能是严重甚至致命疾病的首发表现。

据研究显示，头晕患者在60岁以上人群中所占的比例高达30%，在85岁以上可达50%。头晕的病因诊断在临床上是一个难题，与中青年患者相比，老年人头晕的病因更复杂，经常涉及多种因素。

头晕是一组非特异症状的表现，包括眩晕、晕厥前、失衡及头重脚轻感。

1.眩晕 指有周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉。人体维持平衡主要依靠前庭系统、本体感觉、视觉组成的平衡三联，三种定位感觉任一方面受损，即可产生眩晕。

2.晕厥前 它是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉。

3.失衡 主要是指站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统疾病、内科疾病、精神疾病有关。

4.头重脚轻感 最无特异性，有头或身体浮动感，也可为漂浮感，其病因多样。因此，只有正确分辨了眩晕或非特异性的头晕症状，才能进一步进行诊断和鉴别诊断，否则将会发生误诊。

头晕的病因诊断根据Draehman和Hart分类并借鉴国内分类标准分为6大类：

1.前庭周围性眩晕 系脑干神经核以下的病变，绝大多数是由耳部疾病引起，除了眼震和有时可能伴听力障碍之外，患者经常没有相关的神经系统损害的症状和体征，其特点是眩晕程度重，伴发自主神经症状，持续时间短，常见水平或旋转性眼震，如良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎及其他耳源性眩晕。

2.前庭中枢性眩晕 几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。包括血管源性疾病、肿瘤、脑干或小脑感染、多发性硬化等，多同时伴有复视、感觉异常、肢体无力等表现，症状持续时间较长。

3.平衡功能障碍性头晕 其特点为平衡能力下降，身体有不稳定感，静止时无症状，活动时头晕明显。

4.系统疾病相关性头晕 其特点为头晕症状伴随系统性疾病如贫血、体位性低血压、心功能不全等。

5.精神心理障碍性头晕 患者多主诉头重脚轻、头脑昏沉等异常感觉。头晕往往发作时间较长，与心理因素关系较为密切，常伴睡眠障碍及焦虑、抑郁情绪。

6.药物不良反应 患者所应用药物有头晕不良反应，头晕症状出现与药物应用在时间上存在逻辑关系。

老年患者头晕的常见病因在临床工作中，老年患者头晕的常见病因分别是良性阵发性位置性眩晕、平衡功能障碍性头晕、慢性主观性头晕和后循环缺血等。

良性阵发性位置性眩晕是眩晕专病门诊最常见的疾病，有研究表明该病发生可能与患者的骨质疏松和维生素D缺乏有关，所以对于老年眩晕患者，加强矿物质补充及室外活动锻炼，有利于该病的预防。

有研究显示，老年人中69.5%的头晕是平衡功能障碍性头晕，表现为卧位、坐位、站立不动时没有头晕，但在行走及活动时出现头重脚轻的感觉，严重时甚至有跌倒发生。前面有提到，人体维持平衡主要依靠前庭系统、本体感觉、视觉组成的平衡三联。随着年龄的增长，这3个系统的退行性改变使得人体的平衡能力减退。此外，老年人中常见的高血压、糖尿病等慢性疾病也会影响到前庭系统通路，导致平衡障碍阈值下降而加重症状。

慢性主观性头晕在老年患者中比例较高，因为慢性主观性头晕多与焦虑、抑郁有关，而在老年患者中，并发焦虑、抑郁的患者比例较高，提示老年患者眩晕疾病的诊断过程中应该重视焦虑、抑郁评估。对于无基础疾病病史，症状发作不伴有小脑、脑干（如面瘫及言语不清、吞咽困难、站立不稳）及其他前庭疾病表现（如单向或双向水平眼震及旋转性眼震）的持续性头晕患者，应进行焦虑和抑郁等精神心理量表评估。目前认为中枢前庭通路与焦虑相关通路通过重要的臂旁核相关联。医生应详细询问病史，增加精神心理医学知识的储备。

后循环缺血的患病比例在老年患者中显著升高，可能与该病的危险因素随着年龄的增长而增加有关。对有多个血管危险因素的老年患者，若头晕持续，应当重视脑卒中的危险因素评估以及运动、感觉、吞咽、构音等功能的检查，为准确识别后循环缺血这种相对危险的病因提供临床证据支持。对于有多重血管病危险因素的患者，眩晕尤其是伴脑干、小脑受累表现如面瘫及言语不清、吞咽困难、站立不稳，或存在前庭中枢体征如单向或双向水平眼震及旋转性眼震，或无疲劳性但伴有凝视麻痹、头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状的患者应行影像学检查，避免遗漏后循环脑卒中。血管评价应注意颅底动脉环的代偿情况及是否累及小脑前下动脉或小脑后下动脉。

在20%~25%的老年患者中，药物不良反应也是头晕的促发因素。特别是使用5种或以上药物的老年患者，头晕反复发作或头晕持续不缓解，排除其他常见病因后要注意仔细分析患者的用药情况。

正确的诊断是有效治疗的前提，临床对以“头晕”为主诉的老年患者，仔细询问头晕的病史和伴随症状，进行针对性的体格检查和辅助检查，方可做出正确的诊断，将误诊率降低。

文/上海交通大学医学院附属同仁医院神经内科 李克良 王晓平

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