总胆红素1.52高是怎么回事(总胆红素高了1.5)深夜，120救护车的疾呼声划破夜空，市一急诊科来了一个花季少女，他被医生护士们用平车推进了抢救室。一旁的父母亲焦虑地跟了进来。一边护士们给少女安上心电监护、输液，一边急诊科医生抓紧向家属了解情况。
少女的母亲哭哭涕涕，泣不成声，爸爸冷静一下，将情况说明：
孩子平时身体挺好的，但是就在5天前莫名其妙上课时出现了右侧腰痛，还有血尿，电话打给妈妈。妈妈赶紧到学校接她去当地医院检查，泌尿系统超声肾脏、输尿管和膀胱都没有问题。于是医生给孩子用了点654-2和止痛药对症处理了一下，就回家了。
可是就过了一天，孩子起床后就感头晕，觉得天旋地转，吃完早饭没多久就跑到卫生间呕吐，把刚吃的东西全部都吐了出来，吐了十余次。吐完后人就瘫在一边。吓得爸爸妈妈赶忙抱着她往医院赶。结果又是一通检查，包括心电图、头颅CT，没发现什么问题，医生建议住院，但由于孩子还在读书，怕耽误学习就拒绝了。于是观察了一天就回家。
一天前少女再次感头晕、呕吐，伴有发热，说话也说不清楚了，这可把父母亲吓死了。赶快打电话给120，把孩子送到医院。
急诊科医生了解完情况，来到患者床前，熟练而快速的查体：T 36.2摄氏度，血压146/106mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，神志清，对答切题，说话含糊，右侧鼓腮漏气，右上肢肌力IV级，病理征阴性。结膜略显苍白，双肺呼吸音清，心脏听诊也没有听到杂音。腹平软，无压痛和包块，肝脾肋未触及肿大。
立即进行急诊的化验：血常规、急诊生化+心肌酶、血糖、还有头颅CT和胸部CT。大约过十分钟，急诊检验室电报报告危急值：血白细胞6.16*109/l，血色素108g/l，血小板9*109/l，CRP83.1mg/l，乳酸脱氢酶1334U/L，总胆红素 55.9umol/l，血糖6.8mmol/L。
急诊科林医生第一眼关注到血小板：“怎么会这么低？赶紧联系一下血液科：”喂，是血液科徐医生吗？抢救室有一个18岁小姑娘，因为发热、言语模糊就诊，现在查血小板很低，要不要补充血小板？“
徐医生立马赶了过来，她仔细检查患者，皮肤黏膜没有出血点和淤斑，又快速了解病史，做出了一个令急诊科医生震惊的决定：“不能马上输血小板，有可能会越补充血小板，患者体内血小板数越少！”
“什么？这么低还不输血小板？还越输越少？这是什么逻辑？”急诊科林医生十分不解。
“别急！血液科有很多疾病就是这么奇妙，我现在只是大概估计患者可能得了什么病？但还需要更多的检查证据，现在晚上都没法做。”小徐答道。
“可是，病人现在情况危急，我们要怎么处理？”小林焦急地问道。
“上激素，甲基强的松龙针80mg静注！马上准备血浆置换！“徐医生坚定地说。
叮呤呤…..抢救室的电话再度响起，电话那头传来急促的声音：“我这边是CT室，刚才那个18岁女孩急诊头颅CT发现右侧小脑半球片状低密度影，考虑脑梗死。胸部CT正常。“
”什么？脑梗死？才18岁的女孩会发生脑梗死？今天晚上都遇到了什么怪事？“林医生嘟嘟囔囔说道。
“喂，是神经内科的会诊医生吗？抢救室有一位18岁的女孩出现了脑梗死，赶紧来看一下。”
神经内科的夏医生急急忙忙地跑进抢救室，林医生简单地介绍了一下病人情况，夏医生皱起了眉头：“18岁会得脑梗死？这不可能啊！我工作10年可是第一次碰到这么年轻的脑梗死。患者平时生活也很规律，也没有大量碳酸饮料和高脂食物摄入，即使有通常也要到40-50岁才会发生脑梗死。”
突然，一个寒战袭来，小夏灵光一闪：“除非患者得的是罕见病。”
“什么病，别神神秘秘的。”小林催促着，急着想知道答案。
“除非患者得的是血管炎或者系统性红斑狼疮引发的抗磷脂综合征。”小夏答道。
“那脑梗死了，我们要溶栓抗凝吗？‘小林希望快点得到治疗方案。
”不行！这么低的血小板，溶栓是肯定不行的，因为弄不好出现继发性脑出血，那就更没得救了。抗凝的风险同样很大。现在头颅CT可见小脑半球有梗死灶，考虑到小球半球再下面是呼吸心跳中枢，如果这里梗死后出现水肿，压迫这些中枢有致命风险，我们现在要立即处理的是降低颅内压，可以给予甘露醇和甘油果糖。明天一早复查血常规，如果血小板有回升可以小剂量的抗凝治疗。“夏医生边说边写完了会诊单。
时间一点点的流逝，可是这一夜林医生和徐医生一夜没合上眼，眼前的少女本应在教室里准备人生的高考，在操场上挥洒着自己的汗水，美好的人生正等着她，可是却在这时死神来召唤她。医生们正在努力把她从死神那里往回拽，都期待着明天有一个好的结果。
第二天一早，根据徐医生的交待，给患者抽了不少血，结果如下：
血常规：白细胞 8.3*109/l，血色素87g/l，血小板24*109/l，网织红细胞%2.45%，网织红细胞数64.70%，破碎红细胞2%；
尿常规：隐血++，蛋白+-，红细胞+++
直接和间接Coomb试验均阴性；
生化：乳酸脱氢酶800U/L，总胆红素 61.8umol/l；TNI 1.13ug/l；
凝血功能：APTT 50.6S，APTT对照 37.2，D二聚体 3670ug/l，纠正试验：纠正APTT 46.1s。
免疫五项：免疫球蛋白IgG 19.9g/l（参考值7.23—16.85），补体C3 0.731g/l（参考值0.79～1.52），补体C4:0.1g/l（参考值0.12～0.36）；
同j时也做了一些床边检查：
腹部和胸腹腔超声：肝脾大小正常，淋巴结无殊，胸腔、腹腔积液阴性，上下肢静脉超声未见血栓；
心脏超声：左室偏大，二三尖瓣轻度反流，射血分数:0.64（正常）。
头颅MRI:左侧侧脑室旁、左侧大脑半球及右侧小脑、脑干散在多发急性脑梗死
脑血管MRA正常：
看着血小板逐渐回升，大家松了口气，可是血色素却继续往下降又让人担心，小林说道：”患者有腰痛、血尿、血色素进行性下降，LDH明显增高，这些要考虑溶血性贫血，但是直接和间接Coomb试验为什么都是阴性呢？“
徐医生说道：”这说明患者不是自身免疫性溶血性贫血，你看，这里血常规镜检中还发现了破碎红细胞，说明患者的红细胞是遭到机械破坏，最可能是在末梢微血管内被破坏的。“
林医生困惑道：“难道是弥漫性血管内凝血（简称DIC）吗？以前大学学习的时候对这部分印象比较深，说DIC会出现破碎红细胞。”
徐医生说道：“你看病人有出血表现吗？皮肤黏膜有出血点和淤斑吗？”
林医生挠挠头，笑道：“也是，怎么会没有一点出血的迹象呢？而且凝血功能除了APTT以q上，其他都正常。”
徐医生说道：“除了DIC以外，还有一个病也会导致血液中出现破碎红细胞，那就是血栓性血小板减少性紫癜。”
林医生困惑道：“这个病我没听说过，赶快给我说说，让我长长见识。”
徐医生说道：“总结一下患者的临床表现，有这么几个关键词：发热、中枢神经系统异常（言语模糊）、血小板减少、溶血性贫血以及肾脏病变（尿常规异常），这五联征就构成了一个病，叫血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。”
“噢！你这么一说，好像都对得上。我还在纳闷，这脑梗死、贫血、血小板减少好像八竿子都打不着的临床症状怎么这么巧一下子在花季少女上同时出现。那它的发病机制是什么呢？”林医生的眼里充满着对知识的渴望。
“这个说来话长，我们先从血小板凝血机制说起吧。”徐医生喜欢当老师的感觉：“血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆解脱落下来的小块胞质。巨核细胞虽然在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。因血管创伤而失血时，血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两个阶段:第一阶段主要是创伤发生后，血小板迅速 黏附于创伤处，并聚集成团,形成较松软的止血栓子；第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。”
徐医生喝了口水，继续说道：“血小板在凝集的过程中，有一个物质非常重要，那就是血管性血友病因子 (von Willebrand Factor, vWF)，vWF可同时与胶原纤维和血小板结合，当血管破裂时大量血小板以vWF为中介，粘附在胶原纤维上，形成血栓，得以止血。当vWF基因发生缺失、插入点突变、剪切点替换或提前形成转录终止信号时，导致血浆vWF量有显著减低或有质的缺陷，不能完成其正常的止血功能时，即为血友病。”
对历史颇有了解的林医生补充道：“就是在十九世纪影响欧洲各王室的那个闻之变色的血友病，俄罗斯末代王室里就因为血友病的孩子而发生了很多内廷的秘事，有人说这个病影响了世界历史的进程。”
徐医生对历史不太感兴趣，笑了笑说：“世界万物讲究均衡，这东西少了不行，但多了或者活性过强也不是好事。这个患者之所血小板减少的同时会出现血栓栓塞，就是因为VWF水平过高，造成了血小板大量聚集，同时也引起内皮细胞损伤。“
林医生好奇问道：”为什么普通人不会出现VWF增高，而患者会出现呢？“
徐医生说道：”好奇心是驱动科学发展的最重要的动力，这里的故事有着无数医学家们的研究，1982年Joel Moake等最先从在TTP患者的血清中发现并证实了存在一种超大分子的vWF因子 (ultralarge multimers of von Willebrand factor, UL-vWF)。1996年，Furlan等学者从血清中分离出一种可以剪切vWF的金属蛋白酶，在临床的研究中也发现TTP患者缺乏这种蛋白酶。到了2001年，Geririseten等分别应用不同的方法纯化得到该酶，确定了该蛋白酶是属于ADAMTS (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin 1 repeats)金属蛋白酶家族成员，并命名为血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13），并将其基因定位于9q34位点。到此，通过这一系列的研究，深刻地揭示了TTP的发病与ADAMTS13有密切的关系，对于TTP发病机制的认识也得到了更进一步的明确。vWFCP（ADAMTSl3）在TTP发病中起病因学作用，而其活性降低只是表现，本质的因素是其质、量或抗体存在。ADAMTSl3缺陷，活性下降，形成过多超大的vWF多聚体，可触发病理性血小板聚集，导致TTP。“
林医生听得入迷，拍案叫绝：”那我们就赶快送一个什么裂解酶的活性检测吧。我还想多问一句，以前没有检测这个酶，你们如果遇到一些不那么典型的病人怎么诊断？”
徐医生说道：“我已经联系好检测公司了，今天就能来取标本了。以前没有这个检测指标，你还别说，诊断起来有一定难度。你别看书本上写着清清楚楚的诊断标准，但是在现实工作中，又有几个病人会按照书上的标准来生病呢？像这个患者一下子把五个表现都集齐的情况不多见。现在回想起来，当时有很多病人其实都误诊或者漏诊了。所以以前的诊断更多的是依赖医生的经验，以及对疾病本质的理解程度。”
TTP的发病机制
“那这个患者这么年轻，临床表现又那么典型，难道是因为基因天生就有问题？”林医生的好奇心又被调动起来。
“对！”徐医生肯定地说道：“TTP根据病因可分为遗传性TTP和获得性TTP，后者又可根据病因是否明确分为特发性TTP和继发性TTP。遗传性TTP的基本原因为ADAMTSl3突变，遗传性TTP患者大部分是复合杂合子，也有个别纯合子的报道，还有部分血缘相关家族病例。你有没有注意到患者的父母长得有点像？”
林医生眼睛一转：“你是猜患者的父母是近亲？那我去问问。”一会儿，林医生回来说道：“你还真猜对的，患者的父母是表兄妹。”
徐医生看看时间不早了，昨晚的夜班让人乏困，站起身来，打了个哈欠，说道：“我要回去睡觉了，下午就转到我们科吧。看看会不会遇到什么新问题。”
