一名49岁男性患者出现持续发烧、咳嗽、呼吸急促和胸闷3月，抗生素治疗无效，在发病2月后使用类固醇经验性治疗，仅有轻微好转。患者无吸烟史，且无体重减轻，咯血，关节疼痛等症状。近期未与结核或其他呼吸系统疾病人群接触。

体格检查：患者疲惫、生命体征正常，室内氧饱和度96%。触诊发现甲状软骨和环状软骨处有压痛，听诊可闻及肺底部吸气相爆裂音，其余体格检查正常。

实验室检查

胸片显示肺血管斑纹增多，胸部CT显示气管和主支气管壁增厚，气道狭窄（图1 A,B）

图1 胸部CT显示气管和主支气管壁增厚，气道狭窄 A 气管 B 主支气管

血常规显示轻度贫血，无嗜酸性粒细胞增多症，血沉显著增高，92mm/h(正常0-15mm/h)，C反应蛋白为104.8mg/dL（正常0-8）。血、痰培养均为阴性。类风湿因子、抗核抗体、性病检查均为阴性。

肺功能检查显示FEV1和FEV1/FEV比值降低（图2）。支气管镜检查显示气管和支气管壁有红斑和肿胀。气管活检标本（无软骨）检查显示间质水肿和非特异性炎症细胞浸润，无嗜酸性粒细胞、肉芽肿或淀粉样蛋白沉积。喉镜检查未见异常。

图2 肺功能检查

PET显示鼻腔、喉（环状软骨）和左主支气管处的FDG高摄取（图3 B,C,E），右耳廓、气管软骨中也有轻微摄取（图3 A，D）。右耳廓软骨活检，病理结果显示软骨淋巴细胞浸润和变性。

图3 PET/CT 显示右耳、鼻、喉（环状软骨）、气管软骨和左主支气管摄取FDG

A 右耳软骨 B 鼻软骨 C 环状软骨 D 气管软骨 E 左主支气管

你的诊断是什么？

最终诊断为复发性多软骨炎（RP），累及耳、鼻、喉和气管支气管树的软骨。

患者接受了糖皮质激素治疗，静脉注射甲泼尼龙5天，每天80mg，患者症状迅速改善。随后改为60mg/天的口服泼尼松龙，第四周减少至10mg。治疗1月后，发烧和咳嗽症状完全消失。胸部CT显示气管壁增厚小时，血沉和C反应蛋白恢复至正常水平。停药6月内未见复发。

讨论

RP是一种罕见的罕见的免疫介导的全身性疾病，其特征是关节、椎间盘、耳、鼻、喉和气管支气管树的软骨反复发炎。其他由蛋白多糖组成的组织如眼睛、心脏、主动脉、内耳和皮肤等也可收到影响。50岁左右的中年人发病率较高，女性更为多见。

其临床表现多样，最常见的症状是耳软骨炎，约占RP中的90%，可出现耳廓发炎、发红、肿胀和疼痛，耳廓软骨进一步破坏可能会出现“花椰菜耳”；鼻部受累时表现为鼻梁疼痛、压痛，进一步破坏则会导致无痛性鞍鼻畸形；喉、气管支气管受累发生率较低，约为10%，但随着疾病发生发展，约50%的患者可出现喉、气管支气管受累，喉部受累时的特征为声音嘶哑，发音困难、失声和干咳，当喉部病变进展为喉部狭窄时，可行紧急气管切开术作为治疗方案；气管和支气管受累则主要表现为吸入性呼吸困难、干咳、喘憋、气短，与非典型哮喘相似，严重时可发生呼吸窘迫和/或气管塌陷。

RP的诊断通常基于临床表现，因为没有特定的实验室检查、病理或影像。RP第一套诊断标准是由McAdam在1976年提出，随后Damiani和Levine在1979年对其进行了扩展和修改，Michet等人在1986年再次对其进行了扩展和修改。在最后一版诊断标准中，包括3个主要标准：①耳软骨炎，②鼻软骨炎，③喉、气管软骨炎；4个次要标准：①眼部症状：结膜炎，巩膜炎，表层巩膜炎，色素膜炎；②听力障碍；③眩晕：前庭综合征；④血清阴性多关节炎，如满足2项主要标准或1项主要标准加2项次要标准即可确诊。

由于有严重喉部或气管支气管狭窄的患者在进行支气管镜检查时有呼吸失代偿甚至死亡风险，如进行支气管镜检查需慎重。

CT是诊断气管、支气管受累的主要影像学方法，可显示气道壁增厚、气道狭窄、气道壁钙化和空气滞留。PET有望成为早期诊断或选择活检部位的重要手段，在RP的任意阶段都可显示软骨受累和病变。软骨活检并非必须，可作为进一步诊断的证据。

由于缺乏临床试验，目前尚无针对RP的治疗指南。治疗的目的为控制炎症进一步发展并抑制免疫介导的发病机制。治疗的选择需根据疾病严重程度进行调整，非甾体抗炎药（NSAIDs）对仅累及耳部和鼻部软骨炎有效，而皮质类固醇通常用于治疗耐NSAIDs或病情严重的患者，如喉、气管支气管受累、心脏受累、严重眼部受累或全身性血管炎。免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、甲氨蝶呤）可单独使用或与全身性皮质类固醇结合使用。

生物制剂包括TNF-α（英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗），CD20单抗（利妥昔单抗），IL-6单抗（托珠单抗），IL-1受体拮抗剂（anakinra），T细胞共刺激调节剂（abatacept）是治疗RP的较新选择，虽疗效安全性尚不清楚，但可在常规皮质类固醇治疗失败后使用。

总结

➤RP是一种罕见的免疫介导的疾病，其特征是软骨结构反复发炎。主要影响外耳，鼻，喉，气管支气管树和外周关节。

➤由于没有特定的实验室检查、组织学检查或病理检查，其主要通过临床表现进行诊断。因此患者没有典型的耳廓和鼻腔受累时，诊断较为困难。

➤ 患者没有典型的耳廓和鼻腔受累时，PET是早期诊断的有力工具，可以通过识别RP中无症状病变来指导活检部位的选择。

➤RP的治疗是经验性的，一线疗法包括NSAIDs，皮质类固醇，免疫抑制剂或联合治疗。生物制剂可作为二线治疗。

医脉通编译自：

Ji Y, Yu P, Zhao C. A 49-Year-Old Man Presents With Fever of Unknown Origin and Cough. Chest. 2021 Jan;159(1):e25-e28.