最新一段时间，我在门诊接二连三地诊治了几位胆囊癌患者，有的是亲自来的，有的则是家属带着资料来的，多数为女性患者，但无一例外，已经是胆囊癌晚期了，无法手术。医生对于晚期胆囊癌患者能够做的也就是保守治疗了，而且治疗难度很大，预后很差，有的病人年龄甚至只有50岁出头，实在是让人感到遗憾和惋惜！这个消息任凭谁听到了都不可能泰然处之。

根据目前流行病学数据显示，胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，虽然在所有恶性肿瘤发病排名并不靠前，但是具有发病隐匿、不容易根据症状早期发现，而且一旦确诊，后期发展很快、预后非常差，当病人出现症状时多已属胆囊癌的进展期或晚期。从治疗角度来看，仅有25%的胆囊癌患者在发现时有手术切除的机会，总体5年生存率仅为5%~15%，其治疗难度真的不亚于胰腺癌，甚至要比肝癌还要难治。

给我印象最为深刻的一位中年女性胆囊癌患者的发病过程是这样的，她确诊有长达10多年的胆囊结石和慢性胆囊炎病史，以往本人一直按照胃病来治疗，即使检查发现胆囊结石也不按照医生建议来定期体检，她特别抗拒来医院，只有当上腹部疼痛难以忍受时才不得不去急诊室打针个输液，只要情况稍微好转就坚持回家继续休养，而不做彻底的检查和治疗。像这种反反复复的疼痛发作已经数不清是第几次了，但这次实在是疼痛症状明显加重，才不得不做了腹部CT检查，结果证实胆囊癌已经严重侵犯肝脏并伴有腹腔淋巴结广泛转移，虽然病人还没有出现黄疸，但她的预期生命可能只有2-3个月了，医生面对这种病人真的是无计可施了。

其实从这个典型病例我们不难看出，要想改善胆囊癌患者的预后，关键还是要重视胆囊癌对人类健康的巨大危害，强调对胆囊良性疾病的早期诊断，特别是针对胆囊癌高危人群的定期体检和及时治疗，其中胆囊结石合并慢性胆囊炎无疑是目前造成我国胆囊癌发病的主要原因。如果能够及时将生病的胆囊切除，就可以显著降低胆囊癌的发生，对于那些尚不需要切除胆囊的病人，也要加强定期检查，以免贻误最佳治疗时机。当然，有很多人可能会十分反对切除胆囊，但是和致死率如此之高的胆囊癌相比，切除一个生病的胆囊对身体带来的影响，要远远小于胆囊癌造成的严重后果。

如何才能够早期发现和确诊胆囊癌？

前文提到，胆囊癌早期并不容易靠临床症状来发现，由于胆囊癌的大多数都是在胆囊结石合并慢性胆囊炎基础上形成的，所以胆囊癌的症状往往最初也只是胆囊炎相关的一些表现，包括右上腹隐隐不适，进食后消化不良，腹胀，也有急性腹痛发作、发热可能，一旦出现腹部肿块、黄疸、消瘦等，往往意味着有可能已经是胆囊癌晚期，所以对于胆囊癌的诊断绝对不是靠临床表现，而是要结合病人既往病史，并根据血液学、影像学，以及最新的基因监测等方法来明确。

1、血液肿瘤标志物

血液肿瘤标记物检测在胆囊癌的诊断中具有重要的参考价值，也是临床上诊断恶性肿瘤必须要做的检查项目之一，常用的包括CEA（癌胚抗原）、CA19-9、CA125和CA153等，这些指标都是消化系统肿瘤的标志物，对于胆囊癌的诊断、术前评估和术后随访中都有一定的指导作用，但是没有哪一项是胆囊癌的特异性标记物。也就是说，不同的消化道肿瘤都有可能出现上述指标的异常，有的肿瘤也可能所有指标都在正常范围内，因此医生并不能单纯根据血液指标就能轻易地确诊或排除胆囊癌。

当然，在所有的肿瘤标记物中，CA19-9对于诊断胆囊癌的价值要更大一些，但当合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异度就会降低。所以，我们一般都要联合检测以上几种肿瘤标志物，这样可以在一定程度上提高胆囊癌的诊断灵敏度、阳性预测值、准确性，并通过动态观察这些指标的变化，来判断病情发展和预后。

2、影像学检查

各种影像学检查是目前临床诊断胆囊癌的最重要手段，包括腹部B超、CT、核磁、PET-CT等。其中，各种影像学检查方法各有其优缺点：1）超声检查操作简便、无创，特别适合于筛查，对于胆囊结石的诊断甚至优于CT，也能够早期发现胆囊息肉和占位，虽然灵敏度较低，但如果结合超声造影就可以明显提高准确性，对分辨胆囊良、恶性病变的准确率也可以高达94%；2）增强CT的优势在于能够清晰显示胆囊占位性病变的形态、肿大的区域淋巴结、肝脏受累、血管侵犯及远处转移等情况，是目前胆囊癌最主要的诊断手段，应用CT三维成像系统还可清晰显示肝内外血管立体解剖结构，以及与肿瘤的毗邻关系和肿瘤浸润程度，可作为手术前的规划；

3）磁共振胰胆管成像能清晰显示肝内外胆管的走行、变异情况，判断有无因为肿瘤引起的胆管阻塞、移位和挤压等，增强核磁则有助于提高肝脏转移微小病灶和淋巴结转移的检出率；4）PET-CT一般不作为常规检查，往往用于一些难以区分良性与恶性疾病的患者，或者用于检测隐匿性淋巴结转移和远处转移情况时，可以为胆囊癌的分期及预后评价提供重要信息。

3、基因检测

胆囊良性疾病人群数量庞大，而其中发生癌变的比例并不算高，如何能够预测哪些人更容易罹患胆囊癌呢？近年来的研究发现，在胆囊癌患者中常发现某些甲基化基因，如3-OST-2、APC、CDH1、CDH13、SHP1和PTEN等，而上述基因的异常存在则意味着这些人群可能具有发生胆囊癌的高危因素，需要警惕。

国外学者还发现，在胆囊癌患者的血清循环中游离细胞DNA水平要显著高于健康人和慢性胆囊炎患者，这一现象也存在于其他恶性肿瘤患者中，像原发性肝癌可通过检测循环肿瘤细胞（ctDNA）来早期筛查，这一技术目前已经用于临床实践，相信胆囊癌患者的早期诊断也同样可从中获益。