最近来了一位年近60岁的女性，她这次生病经历了不小曲折，其中的教训值得深思。

患者在今年1月份时患了带状疱疹，民间称之为水蛇腰，带状疱疹是一种神经痛，疼痛起来非常剧烈。后来经过治疗，患者的症状已有所缓解，但疼痛仍持续，后来又反复找皮肤科医生看，医生说这种带状疱疹的后遗症会持续很长时间，也没有什么好的方法治疗，于是配了些营养神经的药和止痛对症处理。

可是这些药没有什么作用，当然经过服用药物，疼痛还能忍受，也不影响日常的生活。患者是个农民，平时就种种菜、做做家务，劳动强度也不算大，于是也就没有再去医院看病。

可是，就在3周前，患者拿竹竿打树上的果子时，她右手伸直挥动竹竿，突然之间她感受右侧胸部有一种剧痛，如同将身体撕裂开来的疼痛，让她不禁大叫一声、双手松开竹竿落地，同时蹲下来捂住右胸呻吟。家人见状马上把她送到了当地医院，医院一拍片显示“右侧3根肋骨骨折，左下肺大片实变。”于是诊断：1肋骨骨折；2左下肺炎。给予患者止痛和抗感染治疗。

上图 3张显示第一次胸部CT分别是肺窗、纵隔窗和局部放大图片，可以看见左下肺斑片状渗出影以及左肺门软组织影。

1周后复查肺部CT左下肺实变渗出明显吸收，但是右侧胸痛不仅没有改善，而且还陆续出现了左侧胸痛和右腿痛。疼痛的程度也越来越严重，导致她无法平躺，彻夜难眠。到底是什么疾病会让母亲如此痛苦，工作在杭州患者儿子立即接母亲来杭州看病。

笔者接待患者后，发现有几个不可解释的现象：

患者的为什么一个并不特别用力的动作会让患者连续三根肋骨骨折？

为什么在右侧肋骨骨折后又会陆续出现左侧胸背痛和右侧腿痛？

为什么影像上右侧肋骨骨折，但肺部病变却是在左侧？

为什么之前考虑左侧肺炎却没有发热的症状？

抱着种种不解的现象，我们团队认真解读了肺部ct，发现左下肺肺门有一块不易的被察觉的软组织影，会不会是肿瘤？患者的骨痛其实是骨转移？于是我们立即完善了肺部增强CT和血肿瘤指标等检查，结果让我们大吃一惊：

患者血肺癌肿瘤标志物明显增高，其中癌胚抗原50.9ug/L（参考值0-5）、神经烯醇化酶22.32ug/L（参考值0-16.6）、细胞角蛋白19片段14.58ug/L（参考值0-3.5），均明显增高。

肺部CT的结果如下：纵隔4R淋巴结肿大，左侧肺门软组织影以及左下肺胸膜下实变影。

于是，我们安排气管镜检查，显示左下支气管各段粘膜充血肿胀，12L淋巴结低回声区，予以淋巴结穿刺活检证实为肺腺癌。完善相关检查我们发现患者已经有多处骨转移和肝转移，无法手术，基因检测显示KRAS突变，目前安排参加临床研究。

这个患者之所以误诊，原因有：

患者之前有带状疱疹，掩盖了肺癌骨转移，或者说欺骗了医生没有意识到另一种疾病的可能。但是如果我们认真发现患者疼痛部位已经不仅局限于右侧，而是左胸及腿部都已经有疼痛，就不能再将思维局限于带状疱疹后遗症了。

患者右胸痛，但影像却显示左下肺实变影，本来这是很矛盾的事情，如果首诊医生意识到这个矛盾现象不符合逻辑，而认真解读CT，就有可能发现左肺门软组织影和左肺门淋巴结肿大，从而考虑到肿瘤的可能性。

对于老年女性肺癌的警惕性不足。虽然长期吸烟的老年男性是肺癌的高发 人群，但是老年女性肺癌的发生率也在上升，对于临床诊断肺炎但却没有发热的患者要注意排除肿瘤的可能，及时完善肺癌相关抗原很有必要。

这个病例表明我们仍然有不少临床医生的临床思维存在许多误区，吸取教训不断提高自身的诊治能力，减少不必要的误诊很重要。