乙肝患者如果积极抗病毒治疗，还是出现了纤维化及其进展怎么办？这是乙肝抗病毒期间最容易出现的问题之一。很多患者在门诊告诉过医生，自己一直定期检测和随访，发现了抗病毒时机，也用了一线药物，但是即使这样，过几年还是出现了肝病进展，尤其是后面几年还是出现了纤维化，甚至肝硬化再生结节等等。这些情况的发生，是不是说明抗病毒治疗也阻止不了肝病的进展呢?今天继续分享一位病例。

网友咨询：黄医生，您好！我的情况是这样的：
目前我家族无人患肝癌去世，父亲（55岁）有乙肝，弟弟（30岁）有乙肝，两人都未曾做过任何治疗，也没有做过进一步检查；父亲长期喝酒，弟弟长期熬夜；我奶奶患胃癌，术后已生存五年。家婆于72岁时肝癌去世，不知我是否也会遗传。

2004年进入大学时体检，检出乙肝病毒携带者，当时没有做任何治疗，2014年因产检时发现转氨酶过高，肝损伤，当时妇幼医生建议提前大约一个月剖腹，感觉病情严重，于是我就转到综合医院（三甲医院），找到消化内科医生，医生建议我吃替比夫定片（2014年10月开始吃抗病毒药替比夫定片），后一直吃到二胎生产后（2019年2月），大约2019年中旬改为恩替卡韦，中途未吃任何中药，也没做过其他的治疗，只是每半年复查一次，久不久就会做一次耐药检查，都没任何异常。刚开始治疗时是大三阳，吃了替比夫定片两三年后转为小三阳。

2022年5月初复查，竟然肝硬化早期了，平时都按时吃药，定时复查，一个没落下，当地医生建议我除了吃抗病毒药（恩替卡韦）外，再加一个安络化纤丸，对于这样的结果我简直不敢相信，脑子轰的一下，还有两个年幼的孩子，我还不想死那么快。我吃了几天安络化纤丸，吃那个整天就拉肚子，肚子一天都咕咕响，现在我就没再吃了，现在我自己吃喜来乐的肝富乐保肝药，加上我之前吃的恩替卡韦。现在想请教黄医生个问题：请问按照目前我的情况，该如何规范化治疗才好呢？

看了这位网友提供的病史和检查信息，尽管不够详细，但是知道以下情况：

1. 患者发现乙肝病毒感染18年，先后使用替比夫定、恩替卡韦抗病毒治疗8年。家族史有乙肝聚集史，肝硬化家族史不详。

2. 由于有生育要求，使用替比夫定抗病毒5年后，才换恩替卡韦抗病毒治疗至今，最近查DNA低于100iu/ml，表面抗原162iu/ml。

3. 近期做肝弹提示肝硬度12.1kPa，提示明显纤维化及纤维化进展的可能性很大，自诉近几年随访的肝功能一直正常，同时是规范服药，未随意使用其他药物及中药调理肝脏。

这位网友复查的转氨酶及胆红素正常，肝硬度值超过12，提示明显纤维化及纤维化进展的可能性较大，为什么会出现这样的结果？可能有以下原因：

1. 乙肝抗病毒期间，未及时评估肝纤维化的程度。

患者抗病毒8年，DNA从7次方降到20iu/ml以下，期间出现e抗原的转换，说明出现了较强的免疫清除病毒的现象，现在还有较强的免疫控制。但是乙肝病毒DNA的下降，常见肝炎活动的结果。这是因为免疫清除受感染的肝细胞越多，清除的能力越强，DNA的下降也更快，但是免疫介导的肝脏损伤或产生的肝脏炎症也会更明显，导致星状细胞激活更加明显，细胞外基质分泌也会更多。

在临床中，很多乙肝患者积极抗病毒治疗后，DNA下降的同时，出现了谷丙转氨酶升高等肝脏损伤的表现，但没有及时抗炎保肝，导致肝脏反复产生炎症和修复，促进了纤维化的形成和进展。比如有部分患者在DNA小于检测下限后，发现肝脏回声出现改变，肝硬度值可能也增加，有很大原因就是DNA转阴太慢，肝炎活动的时间太长，未能重视维护肝功能的稳定。

2. 高敏DNA还能检测到信号，不排除有肝炎活动的可能。

48周内实现高敏DNA阴性（未能检测到信号），是目前乙肝抗病毒最好的结果。高敏DNA小于20iu/ml，提示仍有轻微的病毒复制，就有肝炎活动的可能，导致肝病进展，后面出现纤维化。这也是为什么乙肝患者实现表面抗原和高敏DNA阴性（功能性治愈）的时候，能显著降低肝病进展的风险，就是因为实现了功能性治愈，可以最大程度地抑制乙肝病毒的复制（包括cccDNA的复制）。

针对上面可能存在的情况，这位网友接下来可以做好哪些方面呢？

1. 尽早实现高敏检测不到DNA信号，或者提高治疗目标。

这位患者使用替比夫定5年后，换恩替卡韦抗病毒3年，但是高敏DNA还未转阴，可以考虑调整药物方案，争取达到检测不到DNA信号的要求。另外，也可以争取功能性治愈，现在较低的表面抗原和DNA水平，提示现在联合干扰素的时机也较好，看患者自己的意愿了。

2. 除了病因治疗，积极抗纤维化治疗，也能部分改善肝脏基础。

目前没有专门治疗肝纤维化的特效药，部分中成药和抗病毒药都有一定的抗纤维化作用。我们临床中更多地把防治肝纤维化作为一种综合管理，除了选择抗纤药外，还体现在病因的控制（或祛除），维护肝功能正常，减少其他因素对肝脏的损伤等方面，再 通过肝脏的长期自我修复，也能让肝脏组织得到一定的改善。

总之，如果已经出现了纤维化进展，积极查找原因，除了评估DNA、肝功能和肝弹等指标外，也不要忽视了其他常见因素（脂肪肝、酒精性肝病、药物等）对肝脏的损伤。治疗乙肝，我们不应只满足病毒DNA的抑制，还可以争取e抗原，甚至表面抗原的血清转换。做好这些，可以更有效地延缓肝病的进展。