声明：本文仅用于科普用途，不能作为治疗依据，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理

转自小荷App医生笔记内容

【基本信息】男，78岁

【疾病类型】高血压3级，很高危，慢性肾功能不全4期、肾性贫血

【治疗医院】河源市人民医院

【治疗方案】药物治疗

【治疗周期】长期治疗

【治疗效果】病情稳定

给大家讲一下这个患者的故事：

谢先生，78岁，50来岁就患有高血压，他一直觉得服用西药降压副作用大，平时去药店买药，店员给他推荐含有中药成分药物降压，他觉得这些药物就是中药，无副作用。先后吃过珍菊降压片、罗布麻片、杜仲降压片，最近10年一直吃降压0号，一次吃一片，每天吃一次，平时没头晕头痛症状，很少测量血压，也很少去医院体检。

最近两月每天早晨起床感觉明显头晕、头痛，测量血压高达200mmHg，把降压0号改为一天吃两次，甚至3次，血压仍然很高，反而有时候越来越高，没办法降下来。于是他来医院调整血压。既往无糖尿病史，有吸烟史，每日一包，无嗜酒史。

入院后查血压208/113mmHg，轻度贫血，完善抽血检查，血常规血红蛋白98g/L，肾功能检查肌酐344umol/L，泌尿系统超声：左肾囊肿，平时没排黑便，入院后大便潜血检查阴性。

根据目前检查结果诊断：

1.高血压3级，很高危；

2.慢性肾功能不全4期、肾性贫血。

关键问题出在肾功能不好上呀。

于是给开了，拜新同，呋塞米，血压控制仍然不佳，没明显下降。睡前加用特拉唑嗪，从小剂量开始调节，隔三天调整一次剂量，逐渐加大剂量，测量收缩压仍然波动在160～170mmHg，加用尼群地平，每天两次。

经过多次降压药物调整后，患者收缩压波动在135～148mmHg，舒张压波动在86～95mmHg，较入院前明显下降，但是目前血压仍然没有控制很理想。降压有一个过程的，需要2～3周才能最大的效果。所以患者在住院12天以后就出院，目前治疗效果还算满意，后期需要进一步随访，复查血压情况再调整药物剂量。

这块要给大家讲一下，类似这种并发疾病的高血压，都要注意什么：

1.高血压合并有肾功能不全，血压是很难控制的，肌酐已经达到340umol/L，有些种类的降压药物是不能用的，如血管紧张素转化酶抑制剂，依那普利、贝那普利、福辛普利；血管紧张素II受体阻断剂，缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。如果肌酐达到265umol/L以上，如果继续使用可能会导致肾功能加剧，出现尿毒症。但是这两个药物有保护肾功能，减少尿蛋白的作用。如果在密切监测肾功能的情况下，一周抽血一次，如果肌酐没有继续升高，也是可以使用的。

2.对于难治性高血压要加用利尿药物降压，可以减轻循环血容量，但是利尿药物中的螺内酯有保钾作用，肌酐达到265umol/L以上不能够使用螺内酯，会导致高钾血症。血钾太高会导致心律失常，特别是血钾已经达到7～9mmol/L会导致突然猝死。

3.这名患者使用了两个钙离子拮抗剂，硝苯地平控释片和尼群地平。按照用药规范，不建议同时使用两个钙离子拮抗剂。但是患者肾功能很差，血压难以下降，血压太高容易导致脑出血，诱发心衰等急性并发症，所以控制好血压是最关键的，在特殊情况以能降压为主。硝苯地平控释片是个缓释制剂，降压起效较慢，一般需要2～3周才能够达到最大效果。但是尼群地平是短效药物，起效较快，可以在长效药物基础上联合短效药物，如果血压下降达标后，可以停用尼群地平。

4.特拉唑嗪属于α受体阻断剂，这类药物在临床上很少使用，主要用于难治性高血压降压治疗，这个药物也用于男性治疗前列腺增生。但是这个药物可引起体位性低血压，就是从平卧位到突然站起来就会引起血压降低，严重的会导致晕厥倒地，要放在睡前使用，需要从小剂量开始使用。

患者在日常生活中的注意事项：

1.患者已经合并肾功能不全，血压控制更严格，最好控制到130/80mmHg以下，但是高血压合并肾功能不全降压是很困难的，但最好要降到140/90mmHg以下。如果血压控制不好，甚至会导致尿毒症。一天中血压有两个高峰时期，早上8:00～10:00，下午4:00～6:00，所以最好在这两个高峰期间要多监测血压。

2.患者肾功能不全导致肾性贫血，目前血红蛋白有98克/升，暂时不需要输血治疗，要定期复查，如果血红蛋白小于60克/升，需要输血治疗的。由于肾功能不全，促红细胞生成素合成障碍，导致血红蛋白合成障碍引起贫血，最好每周皮下注射一次促红细胞生成素、口服叶酸片改善贫血。

3.慢性肾功能不全会导致继发性甲状旁腺功能亢进，会导致肾脏排磷减少，引起血钙降低。需要长期补充钙剂，可以吃骨化三醇、钙尔奇。

4.肾功能不全会导致大量蛋白从尿漏出，会出现低蛋白血症，为了纠正低蛋白血症，可以每日服用α-酮酸片。饮食需要吃优质动物蛋白，吃鸡蛋、牛奶，各种瘦肉制品，每日50克左右；不要吃豆制品，豆腐、豆浆之类的，由于豆制品含非必需氨基酸，产生的代谢毒素比较多，会加剧对肾功能损害。

5.一定要戒烟，烟草危害较大，不仅对肺有影响，其实对心血管影响也是较大，导致动脉硬化、狭窄，使血压难以控制，也容易导致冠心病、心肌梗死、脑梗死等。

我的感悟：

患者高血压20年中没有规范使用降压药物治疗，相信中成药物降压。虽然这些药品确实含中成药物制剂，但里面真正降压的是西药，但这些西药是既往淘汰的，副作用特别大，现在已经不作为首选使用。

患者平时没有监测血压，可能血压也控制不好，由于这些老药，对肾脏功能没有保护作用。在血压没控制好的情况下是容易导致肾功能不全，患者肌酐高，有轻度贫血，说明患肾功能不全时间较长了，属于慢性肾功能不全。肾功能检查肌酐大于707umol/L以上需要血液透析治疗，现患者肌酐已经达到344umol/L，属于肾功能衰竭期，如果不好好降压治疗，离尿毒症的时间不远了。

降压0号里面含的主要成分是氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪、利血平，这些药物没有对靶器官保护作用。氢氯噻嗪和氨苯蝶啶是利尿药物，硫酸双肼屈嗪和利血平是扩张小动脉的，利血平可以抑制交感神经，使去甲肾上腺素分泌减少。

高血压最主要是对靶器官损害，对心、脑、肾有损害，长期血压控制不好对肾功能损害是比较严重的。降压0号里面根本没有对肾有保护作用的药物。

高血压患者如果出现早期有尿蛋白漏出或者肾功能不全，要优先选用血管紧张素转化酶抑制剂，比如依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利等，但是这类药物的副作用是部分人会出现刺激性干咳。或者可以选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，比如缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。一定要注意监测肾功能，肌酐大于265umol/L以上要停用，或都密切监测肾功能，肌酐进行性高要停用；孕妇或严重双侧肾动脉狭窄是不能用的。

所以，有高血压的患者尽量要到医院里正规治疗，不要相信一些中药或者草药降压。这些中药复合制剂里面含以前70年代的老药，基本上是淘汰品。有高血压一定要注意监测血压，不要看到血压正常了就停药，高血压是需要终身治疗的。如果持续监测到血压小于120 /70mmHg，才考虑减药，但是不要停药。患有高血压一定不要忘记每年都要体检。

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