晕厥表现为短暂的意识丧失，由全脑短暂低灌注引起，可自行恢复，是心内科常见的症状之一。晕厥的原因有很多，包括心源性晕厥、神经介导性晕厥、体位性低血压等。

既往病史对于晕厥的病因有很大的提示作用，如有冠脉搭桥（CABG）手术史的患者发生了晕厥，心源性的原因肯定会列在鉴别诊断很靠前的位置。但也有例外，比如下面这个来自《新英格兰医学杂志》的晕厥病例，原因真是让人大吃一惊！

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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患者是一名63岁男性，13年前院外发生心脏骤停，完善急诊冠脉造影，提示为三支病变，进行了冠脉搭桥手术：内乳动脉搭至前降支，桡动脉搭至钝缘支，大隐静脉搭至后降支。此后患者在社区医生那里规律随访，正常恢复工作和生活，无胸痛不适和心衰症状。

直到入院前1天，患者喝了12杯啤酒（你没看错，他没有戒酒，喝的还不少），然后入睡，后半夜，患者起床上厕所，突然发生跌倒。他的妻子听到了响声，赶紧去查看情况，只见他面色苍白，也没有来得及评估有无呼吸和脉搏，立刻进行了心外按压（不得不说，国外对于心外按压的普及，比国内还是要好的）。

按压几秒钟，患者意识恢复，面部摔伤，小便失禁，无抽搐，无口舌咬伤，对于跌倒前后发生的事情，没有任何记忆。

此时呼叫的急救人员到场，测血压65/40 mmHg，HR 50bpm，血糖5.4 mmol/L，心电图提示为窦性心律，下壁导联ST段水平型压低0.1 mv（图1）。开始患者还是拒绝急救人员的诊治的（估计是当地的急诊费用太贵了），但是刚一起身便再次跌倒，于是没办法，咬着牙，被急救车送到了医院。

图1 患者心电图提示窦性心律，未见ST段抬高

到了医院之后，完善了血常规、电解质、肝肾功能、心肌损伤标志等化验检查，未见明显异常（图2），同时再次追问了患者病史，晕厥前无心悸、胸闷、胸痛、头晕等症状。

图2 血常规、电解质、肝肾功能和心肌酶未见明显异常

患者除了CABG手术外，有高血压、高脂血症、痛风、静脉曲张，9个月前还做了单侧膝关节置换手术。当前服用的药物包括氯吡格雷、美托洛尔、呋塞米、依折麦布、别嘌醇；他汀由于持续的肌酶升高，3月前已停用。

另外患者一直坚持着饮酒的习惯，每天8-12杯，从未间断，即使已经心脏骤停，即使已经三支病变，即使已经做了CABG手术，当然，这次晕厥前，也不例外。

根据患者症状发作的过程，确定为晕厥没错，接下来就是要考虑晕厥的原因，由于其确定的CABG手术史、已经发生过心脏骤停的病史，心源性的原因自然被放在了首位。体位性低血压不能除外，尤其是患者的晕厥发生在卧位转为站立位时，而且意识丧失前还喝了不少啤酒。

患者晕厥前无前驱症状，伴有面部摔伤，不符合典型神经介导性晕厥的表现，暂时往后放。其他原因导致的类似晕厥发作，如肺栓塞，也是需要考虑的，尤其患者近期还进行了膝关节置换手术。

进一步的检查首先就向着心源性的方向进展了，完善个心脏超声还是很有必要的，评估下心脏的结构和功能，看一下左室大小，看一下EF值。心脏超声结果出来后，左室的大小和EF值倒是没有发现明显的异常，但却发现了心脏外的占位，压迫着右心房和右心室（图3）。这个占位是什么？和患者的晕厥有无关系？

图3 心脏超声提示心脏外肿物压迫右室（※和＋号所示）

心脏在前纵膈内，压迫心脏的，可能是前纵膈的肿瘤，包括畸胎瘤、淋巴瘤、胸腺瘤，以及肿大的甲状腺组织。当前的心脏超声，只能协助明确有东西在压着心脏，但对于是什么，确定不了，我们需要借助进一步的影像学检查。于是完善了心脏MRI。

通过心脏MRI（图4），我们发现，存在两个团块，在右室游离壁前面和膈肌水平压迫着右心室，三尖瓣环、房室沟和右心室都因为受压迫而发生了变形。由于肿物多发，不只一个，患者没有体重减轻等提示肿瘤的症状，使得上面提到的前纵膈肿物的诊断受到了质疑。

图4 心脏MRI提示两个肿物上下相连，其内为T2高信号，和心腔内血液类似，肿物内信号不均，不除外血栓形成

但是肿物确实在纵膈内，由外而内压迫着心脏，不是上述的肿瘤，还能是什么呢？后面的分析只能从两个方面着手：一是，在这个空间内还能有什么组织可以形成肿物？二是，心脏的MRI细节能否提供一些线索。

图4的MRI T2肿物信号和心腔内血液信号很是相似，难道肿物内也有血液成分？上下肿物之间也是连着的，而且连接的组织内，也充满着和血液类似的信号？

看来，肿物内的血液信号，并不是由于肿瘤富含血管而形成，而是，这个肿物本身就是血管组织！扩张成这个样子的血管，静脉可能性很大，在心脏周围的静脉组织，大概只有搭桥而移植过来的大隐静脉了！上下两个肿物的信号，并不均匀，有T2上的高信号，也有低信号，高信号是血液，低信号就很可能是血栓了。

综上考虑，超声和MRI上发现的占位，不是肿瘤，而是大隐静脉形成的扩张的静脉瘤，静脉瘤压迫着右心室，还形成了血栓！

综上，患者晕厥在体位变化后出现，之前有饮酒的诱因，晕厥后坐位站起，再次出现晕厥前兆，心脏影像学发现了心脏外扩张的静脉瘤，压迫右心室，引起晕厥的原因很可能是体位性低血压。而造成体位性低血压的原因——右心室被压，血液不能回到左心来维持全身尤其大脑的血液供应是主因；当然，患者卧位转为站立位，饮酒，服用利尿剂，也起到了加重的作用。

为了处理这个扩张的静脉瘤，首先完善冠脉造影，提示大隐静脉远端血流已经不通，再次开胸进行了手术，切除了两个扩张的静脉瘤（图5），看起来外观和肿瘤真的区别不大。不得不提的是，在搭桥后的静脉内，还发现了类似动脉粥样硬化的病理改变。

图5 手术切除扩张的静脉瘤，病理提示静脉壁内弹性纤维缺失，部分静脉壁发生类似动脉粥样硬化改变

手术过程很顺利，在术后的4.5年随访内，患者未再发生晕厥。

参考文献：

[1] Rory B. Weiner, William J. Hucker, Nandini M. Meyersohn, et al. Case 25-2018: A 63-Year-Old Man with Syncope. N Engl J Med. 2018; 379: 670-680.

[2] Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000; 343: 1856-1862.

[3] Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017; 136(5): e60-e122.

[4] Mendu ML, McAvay G, Lampert R, et al. Yield of diagnostic tests in evaluating syncopal episodes in older patients. Arch Intern Med. 2009; 169: 1299-1305.

[5] Syed M, Lesch M. Coronary artery aneurysm: a review. Prog Cardiovasc Dis. 1997; 40: 77-84.