一个62岁的女性患者被紧急送来急诊科，三更半夜的，如果不是有特别不舒服，估计没人愿意来医院，更何况是来急诊。

患者是剧烈腹痛，有恶心，没有呕吐，腹痛主要是右上腹痛为主。急诊科老马医生今晚值班，见到这样的患者，立即打起了十二分精神。我们说过，谁轻视腹痛患者，患者迟早会教他做人（患者可能会猝死，引起医疗官司）。

几个护士急忙把患者推入抢救室，先上心电监护，把主要的指标揽入心中再说。老马心想。还好，患者虽然腹痛剧烈，但血压没有低，血压是偏高的，160/80mmHg，心率110次/分，血氧饱和度100%。患者没有休克，还有时间。

老马问家属，患者既往有没有胆囊结石、胆囊炎、肾结石等等疾病，有没有做过腹部手术的，有没有什么药物过敏等等。

几个家属支支吾吾，答不上来，最后病人的儿子说平时都是我爸照顾我妈，我们都在外头，不是太清楚。

老马听到这样的回答，自然不开心，自己老妈的病情都不了解，那算什么东西。经过询问，才知道家属中两人是儿女，两人是媳妇和女婿，他们都常年在国外定居，这次是因为他们父亲去世才回来办理丧事。刚过不久，他们妈妈（病人）也出现问题了，今天白天就有肚子不舒服了，一直忍着，直到今晚，实在忍不住了，才来的急诊。

关键是，平时都是父亲照顾母亲的病情，拿药什么的都是父亲操办，他们几个很少过问。老马估计不是很少过问，而是从无过问。否则怎么可能连自己至亲有什么病都不知道呢。

我们知道一点，我知道我妈妈有高血压的，平时都会吃一袋子的药，但具体是什么药物我也说不上来。患者的儿子有些愧疚地说。

询问无果后，老马先去查看病人。

患者目前生命体征还算稳定，但是腹痛剧烈，而且腰背部也有疼痛，经过简单的腹部检查，发现患者右上腹似乎更加疼痛，而且压痛明显，墨菲征可疑阳性。所谓的墨菲征，前面我们反复讲了，左手大拇指摁压胆囊位置，让患者深呼吸，当患者深吸气的时候胆囊会浮上来，这时候医生的左手大拇指更容易触摸到胆囊，如果胆囊有炎症，很容易就会导致胆囊疼痛，患者会痛得马上不敢吸气了，这就是墨菲征。

患者腹痛了好几个小时，有恶心，无呕吐，没有发热，没有尿频、尿急、尿痛等表现，结合查体发现，一定要考虑急性胆囊炎的可能。此外，还要考虑别的什么原因？老马问身边的规培医生。

规培医生不假思索，张口就说腹痛的病人还要考虑很多别的外科急腹症，比如有没有胃肠穿孔，有没有肠梗阻，急性胰腺炎，急性阑尾炎等等。

你觉得像那些疾病么？老马眯着眼睛问规培医生。

嗯....规培医生犹豫了一下，说目前证据不充分，肠穿孔患者一般会有急性腹膜炎表现，整个肚子被炎症波及，腹部会比较硬，而且压痛、反跳痛、板状腹会比较明显，但这个患者没有，而且既往也没有明确的消化性溃疡病史，所以不大支持，做个腹部X光就能立马揭晓了。

老马对这个回复比较满意。然后又让他分析了其他几个病因的可能性。规培医生基本功也还算扎实，说得有板有眼。

综合下来，患者目前考虑急性胆囊炎可能性最高。

腹部B超是必须要做的，因为腹部B超能同时看到有没有胆囊结石、胆囊炎，还能看到有没有肠梗阻、急性阑尾炎、胰腺炎等等情况，虽然未必看得太清楚，但是能提供一定的信息，关键的是腹部B超就在楼上，马上就能做。

除了腹部B超，胸片、腹部平片都是要常规做的。老马告诉规培医生。

如果真的有肠穿孔，那么气体会进入腹腔，由于气体是会向上走的，所以气体会积聚在腹腔的最顶端，这时候我们做腹部X光就能看到这部分气体，如果能看到这部分在膈肌下、腹部最顶端的气体，那么就确定无疑患者是有胃肠穿孔了。果真如此，那就必须得剖开肚子修补穿孔了。

规培医生点头，同意马老师的说法。

说说看，我们还漏了哪项最重要的检查。老马望了一眼患者心电监护，还行，心中略宽松，继续问规培医生。

抽血项目，还有很多抽血项目呢，血常规、肝肾功能电解质等等都要查。规培医生知道马老师考自己，所以很努力地作答。

老马歪了一下脖子， 对这个回复不是太满意，但也不能说这个回复错了。只好说，我们一定不要忘了心电图的检查。

规培医生恍然大悟。

是的，患者刚刚做过了心电图检查，但那是1个小时前了，我们现在必须要重新拉一份心电图。我们反复讲了，凡是牙齿以下、生殖器以上部位的疼痛，尤其是是中老年人，必须要警惕心肌梗死可能，必须要常规做心电图，而且做一次还是不行的，要经常做，动态观察，你可能做了99次都没问题，但只要有一次有问题被漏掉了，那就一辈子都可能玩完了。

老马尤其强调了最后一句。规培医生似懂非懂点头。

还好，再次复查的心电图都是正常的。

赶紧送过去做检查。患者儿子问，病人痛得这么厉害，要不要先用点止痛药啊，太辛苦了。

老马回过头，说诊断还未清楚，不能随便用镇痛药，万一掩盖了病情，我们负责不起，所以，要病人先忍一下吧。

B超、X光结果很快就出来了，让大家失望了。没有胆囊结石，胆囊壁稍微有点增厚，但看起来也不像是急性胆囊炎、胆管炎这种表现，换句话说，患者似乎不像是急性胆囊炎。

这有些出乎老马意料。但又在老马的意料之中。

作为一名经验丰富的急诊科医生，接受思维误诊是必不可少的。患者既往不是胆囊炎、胆管炎，那会是什么导致剧烈腹痛呢？老马继续看了报告，腹平片也没看到肠穿孔、肠梗阻，连阑尾炎都不是很像。但是，腹部B超看到胰腺体积似乎增大了一些，以胰腺头部为主，轮廓不清晰，其余没看到啥特殊的了。

老马不动声色，难道会是急性胰腺炎？

规培医生说，急性胰腺炎一般是左侧腰腹部疼痛啊，而且一般会有暴饮暴食病史，咱们中国人多数还会有胆囊、胆管结石病史，石头卡主胰管才导致的胰腺炎，但这个患者没有这些问题，怎么会有胰腺炎呢？规培医生纳闷， 望着老马。

这也是老马疑虑的。

等抽血结果吧，等等血淀粉酶结果，如果淀粉酶明显增高，再考虑胰腺炎不迟。现在我们先给患者补点液体，稳住生命体征，用些解痉药也是可以的。老马示意。

患者腹部疼痛明显，老马考虑是腹部脏器痉挛（具体哪个脏器不好说）导致，所以用些解除痉挛的药物，可以止痛。比如用了点山莨菪碱。

就在这时，老马看到留意到了患者的心电监护，心率接近120次/分，但看起来节律不是太整齐，又回顾了一下患者刚刚做的心电图。

shit，患者心律真的不太整齐。仔细一看，是个房颤。

老马嘀咕了一句，哟，原来患者还有房颤，被我们漏掉了。规培医生听到后，也凑过来看心电图。的确，是有房颤。但因为患者心率比较快，心律不齐看起来不是太明显，但仔细看还是能分辨出的。而且刚刚他们俩一直盯着看有没有心梗了，所以就忽略了心律失常这个可能。

这是不对的，老马说，我自己也大意了。

为了证实这点，老马用听诊器仔仔细细听了患者心音，的确是房颤的表现。患者到目前为止，还是腹痛明显，皱着眉头，任由老马检查。时不时哼唧一声，医生给我用点止痛药呗。

老马问她，你是不是有房颤的啊，多久了啊。

病人神志还是清楚的，说是老房颤了，好几年了。说完后又捂住肚子。

平时有吃华法林么。老马提高声贝，大声问她。因为这个问题太重要了。

有吃，断断续续，也不总是吃。病人回答。大概是疼痛厉害，干脆闭上了眼睛。

华法林是一种非常经典的抗凝药，有慢性房颤的患者必须要吃的。因为吃华法林的目的就是为了预防血栓形成，抗凝药嘛，自然可能够预防血栓形成，这是慢性房颤最重要的治疗项目。因为一旦血栓形成并且脱落，是会引起大问题的。比如引起今晚的剧烈腹痛，还可能引起中风。

老马又出去问家属，患者以前是不是有房颤的。几个家属也是支支吾吾，说不出来，大儿子说只知道老妈子平时都要吃一包药，就跟吃饭一样，各种降压药、降血脂药，但有没有房颤就不知道，他们也不懂什么叫做房颤。

问了也是白问，老马没好气。但不问又不行。

老马说，如果病人既往有过房颤，那么今天肚子痛，就一定要怀疑有没有栓子脱落造成肠系膜动脉栓塞可能。

几个家属听得一头雾水，面面相觑。

老马解释说，房颤的患者，心脏跳动是非常紊乱的，局部血流不够顺畅，那么心脏里面就很容易形成血栓了，一旦血栓形成并且附着在心脏上，某一时刻这个血栓就会可能掉下来，随着血液流动，有可能会流入肠子的动脉，栓柱动脉后肠子就会缺血缺氧，就会出现腹痛，严重的会有出血、休克、死亡。老马把后面几个字强调了，意思是让家属知道这个疾病的可怕性。

经过老马这么一解释，家属才算有点了解了，纷纷表示担忧，那怎么办呢。

如果真的是房颤导致的肠系膜动脉栓塞， 那么必须要溶栓治疗，把药物打入患者血管，溶解掉这个血栓，才可能恢复肠子的血供，才能缓解疼痛。老马继续解释。

但溶栓风险是很高的，搞不好导致脑出血就玩完了。老马把最严重的风险也说了。

几个家属一时之间拿不定主意。不知道是溶栓好还是不溶栓好。

现在也不是谈治疗的时候，诊断还没清楚呢。老马说，我们建议马上给患者做个腹部CT，同时做CT血管造影（CTA），就是打造影剂进入血管，能清晰显示到底有没有血管栓塞。

什么检查都做。大儿子表态。

这是今晚他们做的最正确的一次决定，也是最有用的一次表态。老马内心嘀咕了一句。之前都是一问三不知。好在配合治疗。

本来急性腹痛的患者，最常见的原因是外科急腹症，但经过初步检查，没发现确切的问题。急性胰腺炎也是要考虑的，但腹部B超看的不是很清楚。刚好做个腹部CT，能看到更具体一些，是不是胰腺炎到时候也一目了然了。

所以这个腹部CT是非常有必要做的。

老马也把胰腺炎这些考虑告诉家属了，并且再次强调，诊断还未清楚，需要完善这些检查。

家属签了字，同意CT检查。

这时候患者执意要起床小便，说躺着拉不出来。老马好说歹说，拉她不住。她非得坐起来，要拿尿盆。

就在她准备起身的时候，啊一声痛苦地大叫起来。同时用手紧紧抓住自己的左侧大腿。表情狰狞、痛苦。

这一声喊叫，也吓了老马一跳。

患者指着自己的左大腿，说痛，很痛，腿很痛。

老马下意识地又瞟了一眼心电监护，还好，血压、心率等还跟之前差不多。随后目光才移至患者左下肢，撩起裤腿，仔细检查了，没发现任何红肿，皮肤也没有出血，也没有骨折表现。

为什么患者会说左下肢疼痛呢。

老马这时候想到了一个可怕的结果。

万一患者真的是房颤栓子脱落导致的肠系膜动脉栓塞，那么其他栓子也一样可以栓塞到下肢动脉啊，如果左下肢大动脉被栓子堵住了，那么这条腿缺血缺氧，也是会引起剧烈疼痛的。一想到这里，老马不禁冷汗直流，这太吓人了。

老马摸了患者左下肢的足背动脉。如果真的是左下肢动脉被堵住了，那么足背动脉应该是触摸不到或者搏动微弱才对。

果然，左边足背动脉搏动真的很微弱。对比右边，的确是更微弱一些。老马认真地对比了两侧足背动脉。

加上患者左下肢疼痛、足背动脉触摸不是很好，老马更加警惕是房颤栓子脱落造成的后果了。这个腹部CT必须马上做。

一刻也不想耽误了。

万一心脏真的有血栓，而这个血栓继续脱落，搞不好下一步就脱落掉入大脑动脉，那就糟糕了。那就是脑栓塞、中风了！患者直接出现肢体瘫痪或者猝死，那就真的棘手了。

一想到这里，任是经验丰富的老马，也忍不住打了寒战。

规培医生这时候提出了另外一种可能性，他说他以前实习的时候，见过一个主动脉夹层的病人，出现剧烈的腹痛、腰痛、下肢疼痛.....这个患者该不会也是类似的疾病吧。

嗯，你说得对。如果患者真的有主动脉夹层，并且这个夹层从胸口一直撕裂到髂动脉，那是有可能导致下肢急剧缺血而发生严重肢体疼痛的，腹主动脉缺血也是有剧烈腹痛的，都是有可能的。老马对这个规培医生赞赏有加，这种可能性的确存在。还好，我们马上要做的CTA，也能看清楚到底有没有主动脉夹层可能。

所谓的主动脉夹层，其实就是血管内壁破损了，被血流冲刷出夹层。因为血管内壁是有很多层的，这几层内壁是贴合很紧的，如果病人长期高血压、动脉硬化，那么血管壁是有可能被冲刷破裂形成夹层的，一旦夹层一路撕裂下去，就可能导致下肢血管缺血。看个图会更加直观：

上图灰色部分，就是血管内壁被冲刷出来的夹层。

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还好，我们马上可以做CT了，不管是胰腺炎，还是肠系膜、下肢动脉栓塞，或者是主动脉夹层，都可以看得出来。

患者下肢疼痛，如果是什么坐骨神经痛啊各种神经痛啊，那就不着急了，那些疾病误诊了不会死人。但如果是上述几个疾病误诊了，患者分分钟可能死给你看。论权衡利弊，抓主要矛盾，急诊科医生还是有本事的。

几个人推着患者去了CT室。

结果马上出来了。

可惜，老马又判断失误了。

患者没有主动脉夹层，也没有肠系膜血管栓塞。不是这两个最为要命的疾病，患者不需要溶栓。这让老马有些失望，毕竟判断错误。同时有很庆幸，因为不是这两个恐怖的疾病。

胰腺炎呢？像么？规培医生问老马，他现在更加糊涂了。

老马刚刚跟影像科同事交换了意见，认为胰腺炎的可能性是有的。因为CT所见胰腺密度增高、体积增大，胰腺周围边界不清晰，与周围组织界限模糊，另外，腹腔少量积液。其他就没有太多发现了。

虽然患者病史不支持胰腺炎，但是症状和CT都倾向于急性胰腺炎。

而这时候患者的抽血结果也基本出来了。老马和规培医生最关心的指标是血淀粉酶，如果血淀粉酶升高，那就更加确定是胰腺炎诊断了。因为淀粉酶是胰腺分泌的一种蛋白质，如果胰腺有炎症，胰腺组织有破坏，那么这个淀粉酶就会分泌到血液中，被我们检测到，所以血淀粉酶升高往往提示急性胰腺炎可能。

可惜，血淀粉酶是正常的，甚至是偏低的。

这样就可以排除胰腺炎了吗？规培医生问老马。

不能。老马缓缓摇头。说如果是很严重的胰腺炎，比如急性出血坏死性胰腺炎，由于胰腺组织破坏严重，这些酶都是没办法分泌的了，这时候我们化验血淀粉酶不但不会升高，不会降低。

所以，患者还是有可能是急性胰腺炎的。老马的结论。

而且是个重症胰腺炎。

此外，患者血红蛋白90g/L，有点贫血，不排除是长期高血压导致的高血压肾病、肾性贫血。因为长期高血压会损害肾脏，而肾脏本身会分泌促进红细胞生长激素的，如果肾脏损伤了，分泌这个激素少了，那么红细胞生成就少了，患者就贫血了。这是很常见的一个贫血的原因，尤其是本身有高血压的患者更是如此。

患者疼痛似乎好一些了，可能是山莨菪碱起效了，老马说。

但伴随着的是，患者的血压有下降趋势了。刚刚复测了一次血压，仅有98/50mmHg，心率也快至120次/分。

这都不是什么好事情啊。急性出血性坏死性胰腺炎是危重症，患者真的可能发生休克，说不定患者现在就已经有休克了。

找ICU过来看看吗，老师。规培医生咨询老马的意见。重症胰腺炎，需要强力的支持治疗，甚至可能需要手术治疗。选择去ICU密切监护治疗是正确的选择。

上，上ICU。这样的病人放在急诊当然不合适。老马说。

老马找来ICU医生，还是我们熟悉的华哥。

有老马在的地方，就有华哥。否则就不叫患难见真情了。

这样的危重症患者，怀疑重症胰腺炎，血压又偏低了，icu是合适她的。华哥接到老马的召唤，急匆匆到了急诊科。跟老马琢磨了一下，患者剧烈腹痛，看来胰腺损伤不轻，CT也提供了证据。淀粉酶不高也只能用重症胰腺炎来解释。还查了其他一些指标，也都指向胰腺炎。

还看了患者的凝血指标，凝血指标偏高，估计是吃了华法林引起的。但目前没有看到皮肤黏膜出血迹象，估计不严重。华法林就是双刃剑，一方面能稀释血液抗凝预防血栓形成，另一方面稀释了血液后一旦出血也不容易凝血了。所以必须要监测凝血指标，华法林不能多吃不能少吃，而这个患者，断断续续吃，没规律，没怎么查凝血指标，这都是不对的。但现在不是责怪患者的时候，也幸亏还没有造成不可逆影响。

华哥跟家属简单介绍了icu的情况，家属商量了一会儿，决定来icu继续治疗。

大儿子说，只要有帮助的，都做。

上了ICU后，老马就轻松了。

华哥却头大了。

因为患者刚上ICU，人就昏迷了。

家属嚷起来了，说怎么回事。为什么会昏迷了呢。

华哥说，重症胰腺炎会有各种并发症，心脏、大脑、肾脏、肺脏等等器官都会受到炎症波及，都可能出现功能障碍，现在患者昏迷了，可能是病情太重出现脑功能障碍，也可能是血压低后昏迷。毕竟患者现在血压只有80/40mmHg了。

有些人对血压很敏感，尤其是本来就有高血压的患者，平时血压都是很高的，现在80/40的血压对她来说太低了，所以脑缺血就会昏迷。

华哥迅速抗休克处理，不管是什么原因导致的休克，紧急抗休克都是正确的。无外乎马上补充液体、补充血容量，同时用些升高血压的药物，去甲肾上腺素。去甲肾上腺素能够强烈收缩外周血管，从而提升血压。

同时针对胰腺炎处理。

多数胰腺炎都是可以保守治疗，无需手术。除非病情发展到一定程度胰腺坏死明显，保守治疗效果不好，或者合并其他脏器情况，才考虑手术治疗，手术治疗的目的是清除坏死的胰腺组织，同时处理其他问题。

但是，重症胰腺炎一旦到需要外科手术治疗地步，往往提示病情很重了，病死率相当高。

现在当然先不考虑手术。

经过1个小时的处理，患者病情没有显著好转。血压还是很低，升压药剂量较大。患者昏迷后呼吸也不好了，华哥跟家属沟通，说要上呼吸机了，先气管插管，再接呼吸机，保证氧气供给，才有机会逆转。

上呼吸机这个决定对家属来说是艰难的。但是没得选择了。

开弓没有回头箭。

插吧。家属签字了。

患者休克难以逆转，华哥自己也是纠结。休克原因很多，但是最常见的就是严重的感染、心脏衰竭，还有就是出血性休克。患者目前认为有重症胰腺炎，本身重症胰腺炎就会导致休克。但能不能排除其他原因引起的休克呢？

诊断一个疾病，如何才能做到万无一失呢？就是明确一个诊断，并且能同时排除其他可能性，这样才是最稳妥的。

很显然，目前这个患者病情进展太快、很多东西都太草率了。

华哥心里七上八下。

这时候复查的抽血结果出来了，患者入住ICU常规都要复查一套血的。华哥是按常规做。但这个常规操作，救了华哥一命。

患者血常规提示血红蛋白仅有60g/L了。

这是个重磅的发现啊。

刚刚在急诊科都还有90g/L呢。短时间内血红蛋白降低了30g/L。这是肯定有问题的啊！华哥内心惊呼。即便是补液稀释了，也不可能稀释这么多的。

难怪患者血压会低下去，难怪患者会迅速转入昏迷，难怪患者休克难以纠正。很可能患者体内正在出血啊，血细胞、血红蛋白在丢失啊，这是失血性休克啊，不是感染性休克。

华哥内心紧张，又兴奋。

可是，哪里来的出血呢？华哥重新上下评估了一遍患者，都没看到明显的出血表现，但是患者背后似乎有点瘀斑，不多。这点瘀斑不至于丢失这么多血啊。

刚刚腹部CT也没有看到明显的腹腔内出血。有少许腹腔积液，但是量不多啊。

患者胃肠道有出血么？如果有的话，应该会有呕血、便血的啊，但患者都没有。

到底是哪里丢失了这部分血液。

华哥请了外科医生过来，大家一琢磨。考虑要不要去复查个腹部CT，外科医生建议。看清楚一些。

华哥让护士去血库拿血，赶紧输血补液再说。

要不要做CT呢，但患者现在血压不稳定，做CT风险太高了。

要不要直接剖腹探查？？华哥提建议。

外科医生犹豫了下，说患者这时候开腹，的确风险也很高。但患者这个胰腺炎诊断也不是十分清楚，再说血红蛋白在掉，应该是哪里出血了，最可能就是腹腔里面，别的地方藏不住血啊。但一般的腹腔出血，肚子应该鼓起来的啊，但她没有。

所以到底是不是腹腔出血，不好说。外科医生再三权衡。

毕竟开腹不是闹着玩的。

最终还是决定，再去做个CT，复查。

此时天已经亮了。

但一切都是值得的。因为复查的CT终于看到了新的发现。患者后腹膜间隙有好几个肿块，估计是血肿。什么是后腹膜间隙，简单地理解就是腹部的最深处、最后面，这里出血一般不会进入腹腔，所以不会有腹部膨胀的表现。而胰腺，看起来还是跟之前差不多。

科主任也回来了，大家一琢磨，还是得请外科医生过来。看样子患者这个腹膜后出血还没有止住，因为复查血红蛋白没有明显上升，这不应该啊，输了那么多红细胞，按理来说血红蛋白应该蹭蹭往上涨的了，但实际上没有，只有一个解释，那就是还在持续出血。

患者长期吃华法林，虽然不规律，但很可能就是这个华法林导致的出血。一开始出血不多，但是刺激了腹部和左下肢神经，引起剧烈的腹痛和左下肢疼痛，但第一次CT没有看出来。后来出血增加了，所以患者血压掉了，复查血红蛋白也下降了。

立即开腹止血吧。外科医生当机立断。

外科医生和华哥都跟家属沟通了，家属早已经魂不守舍，他们压根没想到会是这么严重的问题。儿女都表示，同意手术。

一切准备妥当，外科医生开腹进去，先检查了胰腺，我的娘啊，胰腺真的是一点渗出都没有，但是腹膜后自胰头至肠系膜根部可见大面积血肿，CT所见到的，其实应该是这些血肿的表现，而不是真的有急性坏死性胰腺炎。

这回总算是明朗了。

外科医生顺利打开后腹膜，血肿清除术，结扎活动性出血点。生理盐水反复冲洗确认没再出血了，才关腹出来。术中还继续输了4u红细胞，还有1000ml血浆，还有其他液体。

术后患者顺利恢复，没再继续出血了，血红蛋白也稳定下来了，腹痛也显著缓解了，左下肢也没有 疼痛了。跟患者仔细问起，得知2天前干活时扭伤了腰部，说不定当时就是已经有出血了，但不严重，后来才逐步加重。

本次病例根源就是患者的华法林。华法林一方面能抗凝，但如果剂量把握不好，用过量了，或者日常生活中饮食因素的影响，也会增强华法林的效果，导致出血。这次是腹膜后出血，所幸发现了并处理了。下一次，如果是脑出血，那就没那么幸运了。

后来华哥跟老马说起这个病例，说是华法林引起的后腹膜出血。老马无比懊恼，说当时考虑到了华法林用药不足引起的血栓栓塞，却没有想到并发症出血，实在遗憾。

战战兢兢。

另外，我始终觉得，年轻人移民到国外，留下两个老人在国内生活，是一种非常不厚道的选择。当然，这仅仅是我个人的想法。