膜性肾病是一个病理形态学诊断名词，是导致成人肾病综合征的一个常见病因，其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积。临床膜性肾病占原发性肾小球疾病的10％，占成人肾病综合征的20％～30％，儿童特发性膜性肾病少见，好发于35岁以上，男多于女。

按发病原因可分为特发性和继发性膜性肾病。特发性膜性肾病大多与抗磷脂酶A2受体抗体相关，抗磷脂酶A2受体抗体与足细胞上的相应抗原结合，形成原位免疫复合物，继而通过旁路途径激活补体，形成C5b-9膜攻击复合物，损伤足细胞，破坏肾小球滤过屏障，产生蛋白尿。继发性膜性肾病继发于很多系统性疾病，包括：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、乙肝病毒感染、药物、毒物、肿瘤或环境因素等。

临床表现为肾病综合征，出现大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，或无症状、非肾病范围的蛋白尿。约80％的患者有肾病综合征表现，30％～40％的患者有镜下血尿，极少出现肉眼血尿，其进展缓慢，肾功能减退发生较晚。大约40％～60％的患者可合并肾静脉血栓，采用激素及细胞毒药物治疗，晚期大多无效，但病理显示早期患者经治疗后半数可缓解，约1/4的患者可自行缓解。

依病变轻重可分为4期：电镜下，I期：肾小球基膜的上皮侧有散在的电子致密物沉积。Ⅱ期：基膜上皮侧有大量电子致密物沉积，其间有基膜增生形成钉突。Ⅲ期，沉积在肾小球基膜内的电子致密物沉积被增生的基膜包绕，部分致密物吸收呈块状透明区，形成虫蚀状结构。Ⅳ期，肾小球基膜明显增厚，其内出现大小不等、形状不一、密度不均的电子致密物和透亮区，系膜基质明显增多。

北京联科中医肾病医院中医专家张振忠表示，膜性肾病的治疗与尿蛋白量、是否存在严重低蛋白血症和肾功能损害程度密切相关。轻度疾病患者可密切观察6个月，积极控制血压，降低蛋白尿。如果病情没有改善或病变严重，激素联合免疫抑制剂治疗。如果效果仍然不好或副作用较大，可采用内服中药加外用中药的方法，配合生活调理，可获得良好的效果。

男子膜性肾病持续尿蛋白高，导致肾功能不全，用中药后控制

患者xxx，男，27岁，黑龙江人。在7年前，一次体检发现尿蛋白（+），医生建议进一步检查，并进行饮食调理。但患者没有任何不适症状，没有当回事，生活也没有做任何改变。后来发现有明显的双下肢浮肿，到当地医院进一步检查，被确诊为膜性肾病。

初期检查，24小时尿蛋白定量达到16克，总蛋白下降，血脂相关指标升高，出现严重低蛋白血症。当地医院采取了大量激素冲击加免疫抑制剂的控制方法。治疗三个月后病情缓解，出院后继续维持用激素治疗。期间由于免疫力较低等原因，每年都会反复2-3次。此后7年时间，尿蛋白一直都没有转阴，而且多次复发后，24小时尿蛋白定量达到10克持续不降，水肿一直未缓解。后来复查发现病情在不断进展，到了膜性肾病 Ⅱ期。由于长期的蛋白流失导致肾小球细胞持续受损，病情进入到了肾功能不全的阶段。且出现了明显的不适症状。

为了寻求进一步治疗，患者来到某医院就医，入院时肾功能检查血肌酐154umol/L，内生肌酐清除率下降到54，24小时尿蛋白定量13克，血压升高到150/100mmHg，病情比较严重。由于大量蛋白，肌酐水平升高，仅仅用激素类药物及免疫抑制剂难以控制，经过西医、中医等专家会诊，确定采取小剂量激素维持治疗，同时针患者的病情，制定中医为主、西医为辅的中西医结合治疗方案。

通过口服中药调理患者肾脏内的循环，缓解水肿、血压高，同时采取熨帖、药浴、足浴等中医疗法，加强对免疫力的调节，从根本上改善免疫紊乱造成的尿蛋白大量流失，通过疏通经络、活血化瘀，降低肌酐水平，延缓肾功能损伤的进一步发展。饮食上调理营养结构，以清淡饮食为主，合理作息，加强运动。经过半年多的系统治疗，肌酐降到了94 umol/L，内生肌酐清除率提升到95。尿蛋白定量降到3.62克。水肿缓解，血液内物质平衡改善。出院后遵医嘱服药，每三个月定期复查，病情持续好转。

医生表示，尿蛋白是肾病患者的一项重要检查指标，虽然蛋白尿不是肾病的唯一指标，但是，尿蛋白持续存在高位，会对肾小球的过滤膜造成持续损伤。有些患者在发现病情后，治疗期间一直控制得比较稳定，没有明显反复，肾功能减退进展速度比较缓慢。但有些患者治疗却不理想，蛋白尿频繁复发，水肿总是不缓解，血压升高。虽然一直在坚持治疗，但肾功能的指标一直没有达标，病情反复。这种情况，虽然在积极控制，但其实肾衰竭的风险很高。通过中药全面调理，可以普遍通过人体的免疫力，促进废物排泄，减轻肾脏损伤，消除一些没有查出的潜在慢性疾病，可以大大提高康复的几率。

哪些因素可引起尿蛋白难降？

尿蛋白是肾病稳定最重要的影响因素。尿蛋白升高，不仅营养物质丢失，也会造成肾功能进行性损害。如果尿蛋白升高到肾病综合征的水平，即24小时尿蛋白定量≥ 3.5g，同时伴有血浆白蛋白下降与血脂升高，就可能引发血液高凝状态导致血栓与栓塞并发症，甚至可危及生命。如果慢性肾脏病患者尿蛋白流失太多，加上长期低蛋白饮食，就更容易引起血浆蛋白低下与营养不良，从而导致病情进展加快，预后不良。肾病患者尿蛋白难降，通常有5个原因。

1、病因不明，用药不当。肾病大多症状相似，有大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症等，症状上没有什么区别。但实际上，不同病理类型的肾病，受损部位不同，药物治疗方案也不一样。即使都用激素类药物，不同的类型、使用剂量等也有差异。

确诊病理类型，肾穿刺是方便快捷安全的病理检查手段之一。但有些病友害怕肾穿，担心留下后遗症、会伤肾，不愿意做。导致发病3、4年了不知道病理情况，药没少吃，但却不对症。

2、血压控制不佳。肾性血压升高与肾小球滤过功能失衡有关系，持续升高会加速肾脏动脉硬化，受小球受损严重，继而影响到蛋白尿的稳定。血压越高，自然降蛋白的难度也会越大，一般要求病友们血压维持在130/80以下。如果蛋白尿超过1g，血压低点更好，125/75左右较适宜。对于处于透析、年龄大的患者，可适当放宽要求，最高不能超过140/90。

3、用药不规范。肾病综合征类的肾病，常常伴有大量蛋白尿，有些病理类型如膜性肾病，初期蛋白尿就达十几克，后期更是有数十克的情况。一般早期足量激素冲击后会有所改善，但每位病友对激素的反应程度不同，蛋白尿下降转阴的时间也会有差异。比如：膜性肾病服用激素4周后是个转折点，但有些人敏感的患者2周就会见效，而不敏感的患者可能需要6周甚至更长时间，降得比较慢。如果一看效果不很明显就换药，也会导致蛋白尿反复难以下降。不论是中药还是西医，药物发挥作用都需要一定时间，药物要适应症状，人也要适应药物，达到药效最大化，治疗效果最优化。

4、护理没跟上。有的患者一直严格遵医嘱用药，定期复查，但蛋白尿怎么还是反反复复。药物治疗只是一个方面，日常护理也是另一个方面，且同样重要。比如：严格管理饮食，坚持优质低蛋白、低盐饮食的习惯，不熬夜，不过度劳累、预防感染等等，这些看似不起眼的日常小事，确是影响蛋白尿稳定的重要因素。

5、不重视基础病的治疗。一些基础疾病，包括高血压、糖尿病、风湿关节炎、痛风等，如果没有控制或控制不佳，也会引起尿蛋白升高。激素与免疫抑制剂降蛋白效果好，但基本药物的使用同样重要。比如IgA肾病患者，根据具体病情应尽可能使用沙坦类或普利类药，不管患者的24小时尿蛋白定量是小于1.0克还是超过1.0克，都可以作为基础治疗的药物；比如肾病综合征患者已经使用了激素与免疫抑制剂，人工虫草制剂等增强免疫功能的药物就可以作为基础治疗的药物；比如伴有阴虚火旺的肾病患者，滋阴降火中药或中成药可以作为基础治疗的药物。

（文/李烈，医师/张振忠；约3000字）