21号有咖啡色是怎么回事主诉：反酸伴呕吐咖啡色液体5年，加剧2月，再发1天。
现病史：男性，50岁，反酸伴呕吐咖啡色液体5年，加剧2月，再发1天。为非喷射性呕吐，呕吐中带咖啡色液体，1次/周，与进食无关,以晨起及夜间睡眠时明显，2月前呕吐咖啡色液体50ml左右，恶心、反酸加重,服用达喜后症状稍缓解，1天前上腹痛，伴呕吐咖啡色液体4次，量约400ml,伴出冷汗。自发病来食欲、睡眠可，近期体重未见明显变化。
既往史：3年前行胃镜示慢性胃窦炎伴糜烂，否认高血压、糖尿病等疾病。
个人史：吸烟史30余年，30支/天，饮酒史20年，每天100g白酒，戒酒10年。
家族史：无特殊
体格检查：无特殊
辅助检查：
血常规：WBC 14.85*10^9/l，N 77.3%，Hb 152.0g/l，RBC 4.9*10^12/l，PLT 250*10^12/l，CRP 0.5mg/L，ESR 4mm/h（外院）
初步诊断：
1.上消化道出血：消化性溃疡？胃食管反流？
2.慢性浅表性胃炎
入院第1天
患者入院查：电解质正常；血常规：WBC 15.64*10^9/L, N 11.18*10^9/L, N%71.4%,PLT 238.0*10^9/L,RBC 4.97*10^12/L,Hb 153.0g/L;心电图提示：窦性心动过缓，左心室高电压，ST段-T波异常。
第1天处理：给与禁食、耐信（埃索美拉唑钠）40mg 2/日 静滴、口服凝血酶冻干粉止血治疗以及补液支持等治疗。
入院第2天
入院第二天安排患者做了胃镜、入院常规的血液化验和心脏超声。
结果回报：
①DIC筛查示：D-二聚体3.78，而正常值是0.55;
②第二天复查的血常规示：WBC 17.79*10^9/L, N 13.44*10^9/L , N% 75.5% , RBC4.77*10^12/L ,PLT 232.0*10^9/L , Hb 148.0g/L ,ESR 15mm/H;
③肿瘤标志物、肝肾功能和心脏超声：正常；
④胃镜示：两条红色的糜烂带，考虑反流性食管炎、食管裂孔疝、慢性浅表性胃窦炎，因此给患者加了达喜（铝碳酸镁）1.0g 3/日 口服。
入院第3天
第三天继续抗酸治疗，给患者做了腹部B超。腹部B超提示：没有肝硬化，只是一些脂肪肝、双肾囊肿、前列腺增生并钙化可能。
入院第4天
虽然住院期间进行积极的抑酸和保护胃黏膜的治疗，而且患者入院反复解了2-3次大便后，查大便隐血仍然持续阳性，有3个“+”号。但是胃镜仅仅提示一个反流性食管炎，似乎不能用反流性食管炎来解释消化道出血，因此进一步安排患者做肠镜检查。
肠镜结果回报：正常；
患者住院期间经过补液支持治疗后，大便颜色转黄了，也没有呕吐咖啡色液体了，似乎出血也是停止了，做了胃镜、肠镜也没有太明显的活动性出血的表现。因此决定让患者择期出院了。出院诊断为胃食管反流病伴出血，似乎这个诊断也能解释患者出血的原因。
入院第5天
但是令人百思不得其解的是，就在患者今天准备出院的早晨出现突发全腹腹痛不适，呈绞痛，中上腹明显，伴腰背部放射，伴头晕、出冷汗，患者胸膝位能缓解症状。当时值班医生急查腹部立位平片，腹部立位平片正常，没有气液平面；复查血常规，还是白细胞和中性粒细胞升高，肝肾功能、电解质及淀粉酶都是正常；血糖3.9。给患者对症处理，用了匹维溴铵（得舒特）解痉治疗，但是解痉治疗后还是有腹痛，而且伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，继续给与匹维溴铵，并加用促动力药莫沙必利等对症治疗。
入院第6天
今日早上患者腹痛有所缓解。
到晚上9:30的时候，患者又出现上腹部腹痛，而且腹痛呈持续性，伴恶心呕吐2次，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，解黄色水样便一次。夜班医生给与耐信（埃索美拉唑钠）抑酸，得舒特（匹维溴铵）解痉治疗，腹痛不能缓解。再次复查电解质+淀粉酶正常；血常规白细胞和中性粒细胞增高，其他正常。结合患者腹痛、恶心呕吐、水样便，症状很像急性胃肠炎，所以给与左氧氟沙星（左克）抗炎治疗，同时用654-2解痉等治疗。但是患者持续性腹痛没有明显缓解，第7天凌晨2：00夜班医生查体全腹部平软，但是上腹部有一点点轻压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，夜班医师给与654-2解痉处理，但是效果还是不满意。所以做了一个中上腹CT平扫示：肠系膜上动、静脉周围渗出性改变，建议增强扫描。
入院第7天
第7天凌晨2：00夜班医生查体全腹部平软，但是上腹部有一点点轻压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，夜班医师给与654-2解痉处理，但是效果还是不满意。所以做了一个中上腹CT平扫示：肠系膜上动、静脉周围渗出性改变，建议增强扫描。第7天早上10：00做中上腹增强CT示：肠系膜上动脉内低密度影，考虑附壁血栓形成，局部管腔重度狭窄。这个时候这个患者的诊断应该来说已经很明确了。于是请了相关科室的医生进行会诊，决定进行经皮选择性肠系膜动脉造影+肠系膜动脉溶栓术。患者溶栓导管行脉冲式注射尿激酶溶栓，患者术后24h出现便血4次，200ml/次。
入院第8-14天
第10天：患者便血量及每日次数逐渐减少，腹痛明显缓解
第12天复查：
大便隐血：（-）；
血常规：WBC: 7.18*10^9/L，RBC 4.21*10^12/L，PLT 235.0*10^9/L，N 54.8%， 9/L，Hb 127.0g/L。
第14天：腹痛消失，无便血, 半流质饮食。
