舌苔“润”，分外感、内伤、既有外感又有内伤三种情况。通过两个医案，着重的讲一下舌苔的润。

1、舌苔的润

舌苔“润”，分外感、内伤、既有外感又有内伤三种情况。

外感产生的舌苔润

《感症宝筏》中有一句话：白而薄润风寒重，温散何妨液不干。

这说明在外感情况下，“润”是因为风寒闭郁表卫，体内和体外（自然界）的气机交换出了问题，湿气排不出去，体内湿气相对就重，这是由寒引起，需要温散，是外感。

这里提一下读书时中医基础教材讲的整体观。什么是整体观？一般只会想到人是一个整体，实际上对这句话的认识不够全面。

所谓整体观，首先是人在自然界中，人跟自然界是一个整体，然后才能说到人是一个整体。当人和自然界是一个整体时，人与自然界应该就有交流，或者说是交换，不可能自然界和人两者各自独立。

说到人是一个整体时，各个脏腑之间也有交流、交换，不能只认为是某个脏腑，或者某个组织的某种运动，应该是组织与组织之间，脏腑与脏腑之间都有升降出入。

当把某一个脏腑看作整体时，每一个脏腑也有升降出入，但是要看到脏腑里面细小的东西，就好比我们看到细胞，细胞与细胞之间也有升降出入。

内伤导致的舌苔润

因为有寒，阳虚到不足以把体内水分正常排出或者温散掉，体内的水分多，舌就表现得润。如果舌苔是润再到滑，就要考虑是否有气虚，气机收管不住的情况。

既有外感，又有内伤产生的舌苔润，怎么辨别？

这需要综合舌和脉的情况来看，这是医生把握的最重要的依据，当然也要结合症状。但是，作为医生更多的是根据舌和脉来判断。因为病人在叙述症状时，不一定叙述得清楚、全面。

我跟师学习时，在用药方法上，老师强调得比较多。他的用药几乎是偏于微辛微温，如果是脉象弱，会加一些扶正的药。在老师这里学到的经验也会在临床上运用。

02、医案两则

病案一

一年前，一个患者检查小便，24小时尿蛋白是2000多，他找了几位中医看诊，开始效果很好，后面就无效。

他很偶然地找到我，当时描述的症状是：肩背痛、有些腰酸、咽喉有疼痛感。但是舌诊时，舌质不红，舌苔是白润偏薄，脉象力度不够，着重按尺脉，确实有不足。

当时开的处方，用了偏辛味的药：苏叶、荆芥、薄荷一类；因为病人舌嫩，又用了参苓白术散里的主药：苍白术（炒制）、藿香、砂仁一类的药；咽喉痛，考虑是有少许热，就加了2、3克的银花、连翘、板蓝根一类的药。

病人自己也在跟师学中医，但是他的老师没有给他看病。因为病情确实有点重，病人就诊时担心到要哭，我当时安慰病人，根据舌和脉的情况先开药吃一周，舌苔干净后，可能需要用补中益气汤，再加一点补肾药。

《黄帝内经·灵枢·口问篇》中讲“中气不足，溲便为之变”。中气不足时，小便和大便都有可能改变。

病人是通过现代医学的检查发现小便有改变，所以可以用补中益气的方法，因尺脉不足，还是要用一点补肾的中药。

病人按我的处方服用一周中药后，自己又开了补中益气汤。服用不到两周中药，尿蛋白降到600多。但是病人的病情改善并不很顺利，后面病人发生感冒，尿蛋白又涨到700多。

这时病人又来找我看诊，我在原来的方法基础上加了二仙（仙茅、仙灵脾），又服用一周后，患者来复诊时，尿蛋白已经降到500多，效果还是比较好。

病案二

另外一个是在中医大门诊治疗过的肉眼血尿患者。患者是医院肾病科的医务人员，当时未找到血尿的原因，只是检查出肾脏里有很小的结石，猜测是由于结石引起。但卧床休息一周后，血尿还是没有变。

我看诊时，患者的舌苔很厚，很润，舌质也不红。对这个患者病症的处理方法与前一个尿中有蛋白的患者基本一样，还是用辛散的药。然后用参苓白术散健脾祛湿，益气除湿。实际上没有用过止血的药。

第二周，患者来复诊时，肉眼血尿已经消失，但是还没检查镜下血尿是否还有。继续用这个方法服药一周，第三次来复诊，镜下血尿也没有了。

肾脏里的结石不容易排出来，治疗肾内结石和肾外结石的方法是不一样的。这一点我跟很多朋友讲过，治疗肾内的结石要加重一些补肾药。因此，患者第三次复诊时，给他加了补肾药。

这个星期二患者第四次复诊，就是因为患者的肾内结石掉出来，能排出来是好事情，但石头卡在输尿管里，无法排出。

结石是否排得出来，需要等待后续复诊。至少血尿问题解决的比较好，这个实际就是从舌润考虑，这是主要观点。

许多医生一看有血尿，如果是有虚证，一般都考虑用补气加止血的药，或者是清热止血的药。

我见到血证一般不用止血药，见到咳嗽一般也不用止咳药，这是我这几年临床时的一些方法。虽然用这些药可能把症状一时压倒，但是并没有把主要矛盾给解决，可能以后复发比上次还严重。

所以，关于对症药的使用，还是要注意一下。

（本文根据席大章老师讲课录音整理，未完待续。）

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