一～六（心衰定义/病因/发病机制/临床表现/诊断/预防）（见上篇）

七：射血分数降低的慢性心衰（HFrEF）的治疗：

治疗目的：用口服药或植入电子器械来改善心衰症状/预防逆转心脏重构。

（一）：一般治疗（调整生活方式）：

饮食宜低脂饮食/严重心衰伴明显消瘦予营养支持。限钠一般不主张严格限钠和将限钠扩大到轻度或稳定期者/限钠<3 g/d利于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级者的淤血症状和体征/急性心衰伴有容量负荷过重者钠摄入<2 g/d。限液轻中度心衰症状常规限液无益/低钠血症<130 mmol/L摄入量应<2 L/d。休息卧床者需多做被动运动以预防深部静脉血栓/症状改善后在不引起症状情况下鼓励进行运动训练或规律体力活动。减肥肥胖者减体重/戒烟。心理疏导可改善心功能/必要时抗焦虑或抑郁药。氧疗用于急性心衰/慢性心衰无指征。

（二）：去除病因及诱发因素：

感染、缺血、心律失常、应用损害心肌或心功能药物、电解质紊乱及酸碱失衡、贫血、肾功能损害/过量摄盐及补液等。

（三）：药物治疗：（利尿剂减轻症状/神经激素抑制剂延缓进展）

1：利尿剂：

消除“液体潴留”而缓解呼吸困难及水肿，有液体潴留证据者使用。恰当的使用是药物治疗取得成功关键，用量不足降低对ACEI反应，增加β受体阻滞剂使用风险，大剂量致低血压/肾功能恶化/电解质紊乱。“禁忌证：①从无“液体潴留”症状体征者；②痛风是噻嗪类利尿剂禁忌；③托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。应用方法：据“液体潴留情况”（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量，每天体重减轻0.5-1.0 kg为宜，每天体重变化是最可靠监测指标，一旦症状及水肿缓解控制，即以最小有效量长期维持，并据液体潴留（症状、水肿、体重变化）随时调整剂量。开始应用或增加剂量1~2周后注意复查血钾和肾功能。明显液体潴留者首选襻利尿剂，最常用呋噻米，剂量与效应呈线性关系，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类仅适用轻度液体潴留、伴高血压且肾功能正常心衰者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向者。不良反应：①电解质丢失：低钾、低镁是发生严重心律失常常见原因。血钾3.0~3.5 mmol/L予口服补钾，<3.0 mmol/L口服和静脉结合补钾，必要时深静脉补钾。血钠<135 mmol/L时应区别缺钠性低钠和稀释性低钠，后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。②低血压：首先应区分容量不足还是心衰恶化，若无淤血症状及体征先减利尿剂，后仍伴有低血压还应整其他扩血管药物（如硝酸酯）剂量。③肾功能恶化（核心是肾灌注）：a利尿剂不良反应，如联合用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂应停噻嗪类利尿剂；b心衰恶化致肾脏低灌注和肾静脉淤血导致肾功能损害；c容量不足；d某些肾毒性药物（如非甾体类抗炎药）会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化风险。④高尿酸血症：生活方式干预和用降尿酸药，痛风发作时用秋水仙碱避免非甾体药。⑤托伐普坦不良反应：口渴和高钠血症，低钠血症纠正过快渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘，偶肝损伤应监测肝功能。

表5

2：肾素-血管紧张素系统抑制剂：

推荐在HFrEF者用ACEI或ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定者中用醛固酮受体拮抗剂的治疗策略降低心衰发病及死亡率。

（1）ACEI：所有HFrEF者均用ACEI，除非禁忌或不耐受。禁忌征：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②双侧肾动脉狭窄；③妊娠妇女。慎用：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；（2）血钾>5.0 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg）；（4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。应用方法：小剂量开始逐渐递增，每2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量（表6），开始服药和调整剂量后监测血压、血钾及肾功能（同利尿剂），达最佳量后长期维持避免突然停药。不良反应：①肾功能恶化：如肌酐升高>30%减量；升高>50%停用。②高钾血症：>5.5 mmol/L停用；血钾>6.0 mmol/L降血钾如口服钾结合剂（结合消化道中钾离子减少钾离子肠道吸收从粪便排出/常用阳离子交换树脂即降钾树脂和环硅酸锆钠，降钾树脂常用聚苯乙烯磺酸钙树脂口服10~20g，一日2~3次，个别肾衰者肾小球滤过率并不特别低只因为反复高血钾被迫开始透析此药使这类患者免于透析。但此药起效慢对急性高血钾不能迅速奏效，须先使用其它方法使血钾控制后作为一种继续治疗的补充措施。另外因通过钠来交换钾，使钠吸收过多易加重高血压、水肿、心衰及肾衰，而且容易诱发肠梗阻。环硅酸锆钠掀起了高钾血症治疗二次革命，环硅酸锆钠作为新型钾离子结合剂选择性吸附钾离子无机晶体，钾结合力超过钠、钙等其他阳离子的25倍，特异性“捕捉”钾离子。口服后作用于全消化道，小肠“捕捉”钾离子后可减少钾的吸收，大肠“捕捉”钾离子后由于浓度梯度的作用，可促进钾从血液中排入肠道而从肠道排泄。起始剂量为10克，每日三次，用水冲服。血钾正常后预防复发量，每次5~10克，每日一次。口服1小时起效，长期耐受性好，是目前慢肾衰患者高钾血症及药源性高钾血症最佳药物。环硅酸锆钠不被人体吸收，在全消化道吸附钾离子而实现快速起效，无需控制饮食，肝肾功能损害者无需调量，最终通过粪便排出体外，无明显的消化道不良反应。2019HFA/ESC共识推荐，沙坦类或者普利类降压药联合环硅酸锆钠，是重度肾衰竭及药源性高钾血症患者快速持久控制血钾的优选治疗方案。原来指南要求，在沙坦类和普利类降压药使用过程中如果出现高钾血症应该立即停药，而新指南则建议，在这两类药使用过程中如果出现高钾血症，应先加用口服降钾药，如果口服降钾药后仍无法纠正高钾血症，再考虑减量或者停药。③低血压：无症状性低血压通常不需要改变治疗。对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；必要时暂时减少ACEI剂量；若血钠<130 mmol/L，可增加食盐摄入。④干咳及血管神经性水肿（发生血管神经性水肿终生禁用ACEI）。

（2）ARB：长期使用可改善血流动力学降低心衰的死亡率和再住院率，用于不耐受ACEI的HFrEF患者；禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量（表6）。应用方法：开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数也发生血管神经性水肿。

（3）ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）：既往证实RAAS和交感神经系统过度激活能够促进心衰发生发展，而利钠肽系统是新发现能够延缓心衰进程的新的神经内分泌系统。使用脑啡肽酶抑制剂，能够抑制脑啡肽酶水解利钠肽，升高利钠肽水平从而发挥对心衰有益作用，同时ARNI药物当中又有血管紧张素受体拮抗剂的成分，能够很好的抑制RAAS系统的过度激活，从而起到了良好的心脏保护作用。ARNI首个制剂是诺欣妥，是沙库巴曲和缬沙坦以1:1摩尔比例结合成的晶体复合物。适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状HFrEF者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。禁忌证：①有血管神经性水肿病史；②双侧肾动脉严重狭窄；③妊娠妇女、哺乳期妇女；④重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑤已知对ARB或ARNI过敏。慎用：①血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；②血钾>5.4 mmol/L；③症状性低血压（收缩压<95 mmHg）。应用方法：由ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（表6）。中度肝损伤（Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但缺乏循证证据支持临床应用需审慎。不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ACEI。

表6

3：β受体阻滞剂

已证实HFrEF长期用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），能改善症状/降低猝死/死亡/住院风险。适应证:病情相对稳定者均应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。禁忌证：病态窦房结综合征、心率<50次/min、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、低血压（收缩压<90 mmHg）及心原性休克、支气管哮喘急性发作期。应用方法：因负性肌力作用可能诱发和加重心衰，故起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐目标剂量（表7）或最大可耐受剂量并长期使用。静息心率降至60次/min左右剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。不良反应：①心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。②心动过缓和房室传导阻滞：心率<50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。③低血压：一般出现于首剂或加量的24~48 h内，处理同ACEI,若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估临床情况。

表7

4：醛固酮受体拮抗剂

使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级HFrEF患者降低死亡/猝死/住院风险。适应证：LVEF≤35%、用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状者；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病。禁忌证：①肌酐>221 μmoL/L(2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2；②血钾>5.0 mmol/L；③妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量10~20 mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25 mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2应减量并密切观察，血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2应停用。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳房增生症（10%）为可逆性。

5：伊伐布雷定

通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流减慢心率，降低心血管死亡和心衰恶化住院风险，改善左心室功能和生活质量。适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用：①已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。禁忌证：①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/min；②血压<90/50 mmHg；③急性失代偿性心衰；④重度肝功能不全；⑤房颤/心房扑动；⑥依赖心房起搏。应用方法：起始剂量2.5 mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率<50次/min或出现相关症状时应减量或停用。

6：洋地黄类药物

通过抑制Na+/K+-ATP酶产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。可改善心衰的症状和运动耐量，长期使用地高辛对死亡率影响是中性的，但降低住院风险。房颤者服用地高辛后死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L者死亡风险最高。适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者。禁忌证：①病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；②心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；③预激综合征伴房颤或心房扑动；④梗阻性肥厚型心肌病。应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9 μg/L。不良反应：①心律失常:最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；②胃肠道症状；③神经精神症状（视觉异常、定向力障碍)。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0 μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。

7：其他药物

①血管扩张药：对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。②能量代谢：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究。③中医中药治疗：研究结果表明，标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊，可显著降低慢性心衰者的NT-proBNP水平，改善次要评价指标，即NYHA心功能分级、心血管复合终点事件、6 min步行距离以及明尼苏达生活质量，但缺乏病死率为主要终点的研究。④不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类（格列酮类）降糖药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险，非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重，均应避免使用。

8：慢性HFrEF的治疗流程：

（1）对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和体征者应先用利尿剂以减轻液体潴留。先用β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别，处于淤血状态时ACEI/ARB耐受性更好；若无明显水肿而静息心率比较快时β受体阻滞剂耐受性更好。部分HFrEF者可同时给予小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：①若仍有症状，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB；③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。优化药物过程中应根据用药指征（表8）合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。

（四）非药物治疗（心脏植入型电子器械）：

包括2项内容：①CRT（心脏再同步化治疗）：用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰症状降低病死率。②ICD（植入式心脏复律除颤器）：用于预防心衰者心脏性猝死。

一、CRT（心脏再同步化治疗）

1．适应证：药物优化治疗3个月后仍存在以下情况行CRT治疗以改善症状及降低病死率：①心脏彩超提示射血分数35%以下，心电图QRS时限≥130ms的症状性心衰者。②需高比例（>40%）心室起搏HFrEF者。

心脏再同步治疗（CRT）包括心脏再同步治疗起搏器（CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（CRT-D），CRT在传统起搏基础上增加左心室起搏，用双心室起搏的方法纠正心脏功能，以恢复左、右心室间和左心室室内运动的同步性，提高心脏排血效率，长期应用可逆转心肌重构、降低心衰住院率和死亡率，是心力衰竭治疗史上一个里程碑式突破。

需要心脏同步起搏治疗的心衰患者分为两类：（1）QRS波时限延长；（2）QRS波时限正常。心电图QRS波时限延长提示存在心室收缩不同步，对该类心衰患者同步化起搏治疗可称之为心脏再同步起搏治疗（CRT）。心电图QRS波时限正常提示不存在心室收缩不同步，对该类心衰患者（如需要高比例心室起搏的正常QRS波心衰患者）起搏治疗则不宜称之为心脏再同步起搏治疗（CRT）而应是心脏同步起搏治疗。

 双心室起搏（BVP）是目前进行心脏同步起搏治疗的主要方法。对于优化药物治疗后，伴有QRS波时限延长的中到重度心衰患者（NYHA III－IV级）通过BVP方法进行CRT或在此基础上植入兼具心脏转复除颤功能的起搏器（CRTD），可降低该类患者的全因死亡率和因心衰恶化住院的风险，改善症状、提高生活质量。对于优化药物治疗后，伴有QRS波时限延长的轻到中度心衰患者（NYHA Ⅱ级），通过BVP的CRT或CRTD同样获益。研究证实，需要高比例心室起搏伴有LVEF＜50％的患者，采用BVP优于右心室起搏。

二、ICD（植入式心脏复律除颤器）

适应证：（1）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（室速）。（2）一级预防：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40 d及血运重建至少90 d，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率；LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率。②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD。

八：慢性HFpEF和HFmrEF的治疗：

心力衰竭的分类

1：慢性HFpEF的治疗

有液体潴留者应使用利尿剂。对HFrEF有效的药物如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等不能改善HFpEF者预后和降低病死率。螺内酯可降低HFpEF者因心衰住院风险，对LVEF≥45%/BNP升高或1年内因心衰住院HFpEF者可使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险。地高辛不能增加心肌松弛性不推荐用。HFpEF应极控制和治疗临床合并症：①积极控制血压130/80 mmHg以下（优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂/容量负荷过重者首选利尿剂）；积极治疗糖尿病和控制血糖；肥胖者要减轻体重。②左心室肥厚者：为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。房颤：控制房颤的心室率，可使用β受体阻滞剂或非二氢吡吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）(地尔硫或维拉帕米)。如有可能，转复并维持窦性心律。冠心病血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或可证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。

2：HFmrEF的治疗

HFmrEF占心衰者的10%~20%，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间。HFmrEF中缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似，明显高于HFpEF患者。部分HFmrEF可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比那些保持在HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差。对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后。

西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年5月8日（个人总结，供参考）