作者：中国医师协会外科医师分会 中华医学会外科学分会结直肠外科学组

文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（12)

摘 要

放射性直肠炎是指因盆腔恶性肿瘤接受放疗后引起的直肠放射性损伤。放射性直肠炎的临床诊疗实践应从诊断、治疗及预防去充分考量。放射性直肠炎的诊断应综合临床、内镜、影像学及组织病理学，运用各项评分标准表现对症状和病变严重程度及病情所处阶段作出评估，以确定治疗策略及治疗方案。在治疗决策上，应尽可能通过非手术治疗缓解主要症状，避免严重并发症的发生；针对病情反复、病情进展的患者，转流性肠造口术及病变肠管切除是主要的外科治疗手段。在预防上，针对放射性直肠炎的高危患者，应通过放疗技术的改进、物理防护及药物预防等方法进行综合预防。本指南旨在为我国放射性直肠炎临床诊疗实践提供指导意见。

放疗是治疗盆腔恶性肿瘤的最有效手段之一，有35%~61%的盆腔恶性肿瘤患者接受过盆腔放疗。根据Chen等的报道，中国仅2015年一年的恶性盆腔肿瘤新发病例人数超过50万。尽管放疗显著延长了患者的生存时间，但其对正常组织所产生的物理性损伤作用，会导致盆腹腔脏器的损伤，其中以直肠损伤最为常见且顽固。

放射性直肠炎（radiation proctitis，RP）是指因盆腔恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等患者接受放疗后引起的直肠放射性损伤。根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠炎（acute radiation proctitis，ARP）和慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis，CRP），通常以3个月为急慢性分界。超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生ARP，5%~20%的患者会发展为CRP。

实际上，CRP的发病率极有可能被低估，因为不是每位出现症状的患者都会及时就诊。Gami等报道，81%的盆腔放疗患者可出现消化道症状，但仅有55%的患者向专业医生求诊。CRP患者症状迁延反复，易出现晚期严重并发症，如消化道大出血、穿孔、梗阻、肠瘘等，临床诊治难度大，患者生活质量受到严重影响。约90%的CRP患者可有永久性的排粪习惯改变，50%的患者表示其生活质量受到各种消化道症状的影响。此外，CRP的患者尚可同时出现放射性小肠炎、放射性膀胱炎、放射性盆腔炎或原发肿瘤复发转移等情况，这给患者诊治方案的制定带来更大的困难与挑战。

目前，国内尚缺乏统一规范的RP诊治指南或共识，致使各医疗机构诊治水平参差不齐。国际上2018年发布的\"ASCRS慢性放射性直肠炎诊治指南\"是迄今为止第一份RP诊治指南。但由于东西方存在人种差异以及疾病谱等的不同，我国亟需制定符合中国实际情况的RP诊治共识。因此，中国医师协会外科医师分会和中华医学会外科学分会结直肠外科学组汇集国内专家，通过借鉴国外最新指南及大量研究，并结合我国的研究成果及我国实际情况，制定了\"中国放射性直肠炎诊治专家共识\"，以对我国RP临床诊疗实践提供指导意见。

本共识制定步骤为：

（1）工作组成员分别撰写各自负责部分的主要观点（推荐意见）及文献证据收集；

（2）各工作组成员通过会议讨论后进一步撰写各自负责部分的全文，进行证据级别及推荐强度评定，见表1；

（3）由总负责人进行汇编；

（4）举行专家会议对全文主要观点提出修改意见，并进行无记名投票，主要观点通过率超过80%为通过；

（5）总负责人根据专家意见及表决结果修改全文，发至各位专家，得到认可后为初定稿；

（6）初定稿在专家组中讨论、修改，最后通过，为最后定稿。

第一部分 诊断

一、放射性直肠炎（RP）的诊断

RP缺乏诊断的金标准，主要结合临床、内镜、影像学和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性直肠炎的基础上作出诊断。盆腔肿瘤病史和放疗过程非常重要，是诊断RP的必要因素，同时需要排除肿瘤活动或复发的影响。

1．临床表现：

ARP常在放疗开始后较短时间内出现，高达75%的盆腔肿瘤患者放疗后可出现不同程度的消化道症状。ARP的临床表现包括但不限于便血、便急、便频、腹泻、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛，症状多样且缺乏特异性。急性症状多数在3个月内恢复，呈现一过性和自愈性的特点。但部分患者的症状可迁延、反复超过3个月以上，或在放疗结束3个月之后新发上述症状，即CRP。保守估计，1%~5%的盆腔放疗患者会发生CRP，常见于放疗结束后6~18个月，亦可在放疗结束后的数年至数十年出现。便血通常是CRP患者就诊的首要原因；可同时合并便急、便频、便秘、黏液粪便、里急后重和肛门疼痛等症状。晚期严重并发症包括直肠狭窄、穿孔、瘘管形成和肛门失禁等，多见于放疗结束后2~5年。

2．体格检查：

全面细致的全身体格检查十分必要。腹部是查体的重点，注意肠型、压痛、包块和肠鸣音的特点，避免漏诊放射性小肠炎。直肠指检可初步评估病变部位、括约肌功能和原发肿瘤状态。对于原发妇科肿瘤的患者，双合诊有助于了解肿瘤状态及潜在直肠阴道瘘的可能。

3．结肠镜检查：

结肠镜检查是诊断RP的首要辅助手段，依据典型的镜下改变可以评估病变程度。内镜表现包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄和坏死等，其中以毛细血管扩张最为常见。不推荐常规镜下活检，因为组织愈合能力差，活检带来的损伤可迁延不愈，造成医源性溃疡甚至穿孔。但活检必要时可用于排除肠道恶性肿瘤的干扰。

4．影像检查：

盆腔MRI及胸腹盆CT检查是评估直肠放射性损伤程度及原发肿瘤稳定状态的重要手段，肠壁增厚的特征性改变可为诊断RP提供一定依据。钡剂或泛影葡胺灌肠造影或MR排粪造影有助于了解肠管狭窄部位及严重程度，了解是否合并瘘管形成（如直肠、膀胱、直肠阴道瘘等）。盆底或直肠腔内超声可协助判断肛门疼痛、失禁等症状的潜在病因。

5．组织病理学检查：

大体标本在组织学上可见以下主要改变。ARP：黏膜水肿、血管通透性增加；黏膜表面糜烂、上皮细胞凋亡；固有层内急、慢性炎性细胞浸润。CRP：黏膜萎缩、肉芽组织增生；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；闭塞性动脉内膜炎；黏膜下层间质纤维化。

二、鉴别诊断

诊断RP时需要注意与各种感染性和非感染性直肠炎性病变进行鉴别。

1．急性感染性肠炎：

各种细菌感染如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、大肠杆菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史），急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

2．溃疡性结肠炎：

溃疡性结肠炎也可以出现腹泻、便血、便急、里急后重等症状，并且肠道病理活检也可以出现黏膜损伤及急慢性炎性表现。但是溃疡性结肠炎病变节段往往不局限于放疗照射野内，可延伸至乙状结肠乃至全结肠，并可伴有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。

3．转流性直肠炎：

转流性直肠炎是一种与粪便转流相关的直肠病变，病因不明，临床症状包括直肠出血、里急后重、黏液血便、盆腹腔疼痛及低热等，常发生在粪便转流术后3~36个月，关瘘后症状可缓解或消失。放射性直肠炎造口后出现的症状需要与转流性肠炎相鉴别。转流性肠炎病理切片可见肠壁淋巴滤泡增生，且患者症状在关瘘后会获得缓解。

4．其他：

真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎、缺血性肠炎、嗜酸粒细胞肠炎过敏性紫癜、胶原新结肠炎、白塞病以及人类免疫缺陷病毒感染合并的直肠病变应与本病鉴别。

三、诊断步骤

1．病史和体格检查：

首先需具备盆腔恶性肿瘤的放疗病史；注意询问是否存在有RP高危因素的既往病史（如糖尿病史、盆腔手术史、放疗期间急性放射性肠炎病史、长期服用抗凝药物史）及个人史（如吸烟）；详细询问首发症状的各项细节（距离放疗的时间、症状的病程、严重程度及伴随症状）；体格检查应特别注意患者的心理及营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查及直肠指检。

2．实验室检查：

常规检查包括粪便常规、尿常规、血常规、凝血功能、电解质、C反应蛋白、白蛋白水平及肿瘤标记物等，必要时行粪便培养排除其他感染性疾病。

3．结肠镜检查：

乙状结肠直肠镜为诊断RP的必要检查，必要时行全结肠镜检，并对病变肠管行肠镜下严重程度分级。结肠镜检查如遇肠腔狭窄固定时，不宜强行通过，可配合钡剂或泛影葡胺灌肠造影，协助评估狭窄程度及是否合并肠瘘。

4．盆腔MRI或胸腹盆CT检查：

盆腔MRI检查应作为诊断RP的常规影像学检查，不仅可对原发肿瘤进行治疗后评价，还能敏感地发现是否继发RP以及直肠周围器官、软组织间隙及盆壁、肌群等放射性损伤情况。胸腹盆CT检查亦可对原发肿瘤稳定情况进行全面了解，可对直肠的放射性损伤情况进行一定的评估。

5．其他辅助检查：

在不能明确放射性肠炎梗阻部位时，建议行CT小肠成像（CTE）检查了解有无放射性小肠炎合并梗阻，必要时可行全消化道造影检查；钡剂或泛影葡胺灌肠造影、或MR排粪造影有助于了解肠管狭窄部位、严重程度，以及是否合并瘘管形成（如直肠、膀胱、直肠阴道瘘等）；盆底超声、直肠腔内超声可协助判断肛门疼痛、肛门失禁等原因；肛门直肠测压可协助术前肛门控粪功能评估。

第二部分 病情评估

明确放射性直肠炎诊断后，需对患者进行全面的病情评估。通过临床症状分级，明确评估症状的严重程度；通过内镜、影像学及病理（必要时）等检查，评估、明确病变的严重程度，把握患者所处的病程发展阶段，同时也要注重评估患者的心理状态、营养状态和肛门功能等，以确定今后的总体治疗策略，并针对性地制定相应的治疗方案。

一、临床症状评估

RTOG/EORTC（European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Radiation Therapy Oncology Group）评分标准是Herrmann等于1987年首次提出的，至今仍是临床症状评估方面公认的放射反应评分标准。该标准将放疗后可能出现的临床症状按其严重程度进行分级，评价临床病变程度，见表2。LENT-SOMA（The Late Effects Normal Tissue Task Force-Subjective，Objective，Management and Analytic）评分标准通过对患者主观症状感受、客观检查及治疗方式进行评分，全面评估放射性损伤严重程度，主要涉及便急、直肠出血、肛门疼痛等症状的评估。对于直肠出血也可行CTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）系列系统评估，根据便血的严重程度、治疗需求以及是否危及生命、死亡等，将症状严重程度进行分级。这些评分均能较好地评估临床症状的严重程度，必要时可相互补充。

二、内镜评估

内镜下病变的严重程度及范围是疾病评估的重要参考指标，能够指导选择合适的治疗方案。内镜下的典型表现包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄及坏死。目前有多个评分系统，使用较为广泛的包括综合性评分体系\"维也纳直肠镜评分（Vienna Rectoscopy Score）\"，见表3和表4；针对出血性放射性直肠炎的\"Zinicola内镜评分\"和\"直肠毛细血管扩张密度评分表（rectal telangiectasia density grading scale，RTD）\"。这些内镜评分系统与临床严重程度有较好的一致性。

三、影像学评估

除了临床症状及消化内镜的病情评估外，影像学评估是RP患者病情综合把握及制定合理治疗策略的另一个重要因素。常用的影像学评估手段包括盆腔MRI、腹盆腔CT、排粪造影及直肠腔内超声（ERUS）等。

MRI具有无创、软组织分辨力高、多方位扫描及多参数序列的特点，不仅可对原发肿瘤进行治疗后评价，还能敏感地发现是否继发RP以及直肠周围器官、软组织间隙及盆壁、肌群等放射性损伤情况，对RP的诊断和指导治疗具有重要作用。文献报道，CRP的MRI表现包括：病变肠壁明显增厚，在T2WI和DWI上因黏膜下层水肿增厚而呈现特征性的\"同心圆\"（靶征样）分层高信号，T1WI呈等信号，增强扫描后呈现明显的\"同心圆\"分层环形强化，合并溃疡时肠壁内缘可表现不规整，同时可见是否合并狭窄、瘘管形成等。CRP的CT表现与MRI类似，可发现病变肠壁明显增厚，分层强化，是否合并梗阻或瘘管形成等，同时可发现是否继发周围组织器官改变，如输尿管下段梗阻、脓肿形成等。CTE可协助判断是否合并放射性小肠炎肠梗阻。对于合并病变肠梗阻狭窄或可疑瘘管形成的患者，须同时行排粪造影检查以明确梗阻程度、范围及明确放射性肠瘘诊断。

ERUS可观察直肠壁各层厚度、黏膜下层血流信号及微小溃疡及瘘管情况，可作为肠镜及MRI的重要补充，但在CRP的应用中报道甚少。曹飞等最早报道了52例慢性放射性肠炎患者的ERUS表现特征：肠壁弥漫性增厚、血流信号增多以及部分患者可见合并溃疡或直肠瘘。该团队进一步将40例CRP患者ERUS下的表现与其临床症状严重程度分级（CTCAE 4.0）相对应，发现ERUS分级系统（Limberg标准）与患者的疾病活动度具有良好的相关性（敏感性86.4%，特异性66.7%）。

四、病理学评估

ARP的镜下病理特点包括：

（1）肠黏膜腺体缩短、扭曲甚至消失，杯状细胞数量减少，隐窝数量减少，可见隐窝脓肿及黏膜小溃疡；

（2）黏膜固有层及黏膜下层较多组织细胞及中性粒细胞浸润；

（3）黏膜及黏膜下层血管扩张充血，间质水肿。结肠镜检查可见直肠黏膜小血管扩张、充血，肠壁水肿，部分患者可见黏膜糜烂及溃疡。

Hovdenak等发现，非消化道盆腔恶性肿瘤患者在放疗期间，腹泻和里急后重等症状会进行性加重，但直肠活检病理及内镜下表现在放疗结束时较放疗开始后两周会有所缓解或趋于稳定，这提示ARP的症状与病理改变之间可能存在\"分离\"现象。

CRP的镜下病理特点包括：

（1）黏膜脱落、糜烂、溃疡、隐窝结构扭曲消失、潘氏细胞化生；

（2）黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，包括浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等；

（3）黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎，伴或不伴黏膜层毛细血管异常扭曲扩张；

（4）肠壁间质纤维化，Masson染色可见黏膜下层粗大紊乱胶原纤维及散在的不典型星形成纤维细胞。

其中黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎与间质纤维化是CRP最典型的病理特征。肠镜下特点可大致分为炎症型、出血型、混合型及严重并发症型，其中炎症型主要表现为黏膜水肿、糜烂、坏死以及溃疡；出血型主要表现为黏膜毛细血管异常扩张充血、黏膜自发性出血及肠管脆性增加；混合型则包括了上述两型特点，当发生直肠狭窄、穿孔或瘘时，则为严重并发症型。术中可见CRP肠管管壁苍白且有渗液，与周围组织往往存在粘连，严重者甚至可形成\"板状粘连\"、\"冰冻骨盆\"，且管壁质脆易扯破，分离时需尤其小心。

为更好地评价RP患者的病理改变，Langberg等设计了一份半定量放射性肠道损伤评分表，从黏膜溃疡累及深度、炎症细胞浸润程度、肠壁水肿程度、黏膜下层纤维化程度及肠壁血管狭窄程度五个方面对放射性肠炎病理切片进行评分，每项分值0~2或0~3分，分值越高损伤越重，这份量表及其变体现已较广泛用于评估放射性肠炎动物模型的病理损伤。见表5。

五、营养状态评估

由于多次放化疗、既往手术和肿瘤负荷等的影响，RP患者多数在短期内出现体质量下降；此外，肠道症状会给患者造成巨大的心理压力，其进食量明显减少；因此，盆腔放疗后出现明显放射性肠炎合并肠梗阻的患者中营养不良发生率为53%~68%。故入院后及时进行营养评估非常重要。常用的营养评估指标为体质指数（body mass index，BMI），进一步筛查评估的常用量表为NRS2002、PG-SGA和CONUT；有条件的中心也可以加行人体成分分析检查。

六、直肠肛门功能评估

肛门直肠测压是利用压力测定装置置入直肠内令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能顺应性与协调情况的检查。放射线对肛门括约肌的损伤及直肠炎症所导致的继发性直肠肛门功能改变均会对CRP患者的控粪功能产生巨大的影响。CRP患者、尤其是拟行直肠切除手术者及造口还纳者，需注重直肠肛门功能的评估。

（未完待续【接下文】）