说起糖尿病的治疗，重要的不只有药物，最新的关于糖尿病处理上的进展，表现在糖尿病的综合管理和教育，医学营养治疗，全面控制血糖，提高生活质量，预防糖尿病并发症等等诸多方面。糖尿病的治疗有经典的五驾马车之说，比较好理解和记忆，包括药物，运动，饮食，监测和教育。今天，笔者以五驾马车为入口，详解糖尿病的综合治疗。

笔者把糖尿病教育放在了五驾马车之首，因为这里的教育不单是对患者的教育，还包括对糖尿病相关从业者的教育。

任何一个糖尿病患者都应有一个综合的治疗方案，一个针对患者的系统的长期计划，不能说因为患者就诊于不同医院，不同医生，就因为医生的用药习惯，医保报销等因素频繁的更换药物，导致血糖忽高忽低不稳定，甚至因为一些虚假宣传和不良商家的说法，停用有效药物而应用一些徒有虚名的伪劣商品，导致血糖长期不达标，最后出现并发症。

应该从就诊开始，就明确患者糖尿病类型，明确控制血糖标准，降糖药物的选择，有一个长期的确定的治疗方案，在随访中根据患者基本情况，及时调整方案，即使患者旅居外地，更换了医院和家庭医生，治疗方案也应该是对患者来说是最安全有效的，这里强调的就是医生的教育，医生的规范化，统一的培训过程。

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，是一种生活方式病，和日常所有的生活起居，心理健康，应激状态都息息相关，它的治疗是一项长期乃至终生的管理过程，一方面是作为患者的本人需要对糖尿病有足够的认识，比如运动时间，饮食搭配，应激状态的紧急处理等，一方面又需要周边人的合作，比如和家庭医生的沟通药物使用，如何自我管理，比如家人对患者的关怀，鼓励，饮食上的支持，帮助患者找回自信，掌握战胜疾病的信心等。

其他方面的教育培训包括养老机构的培训，对糖尿病患者的照料要因人而异，尊重患者的生命和尊严，学校对学生的培训，从小树立健康的饮食习惯，对火腿方便面饮料薯条等高热量要习惯性拒绝，从小就健康饮食结构有清晰的认识，从根本上解决糖尿病的高发病率情况。

糖尿病治疗中，饮食和运动是基础，强调的都是健康的生活方式，有专家建议饮食控制首先确定合理的总热量，根据总热量确定饮食量，不过具体操作起来难度有点大。

关于饮食，最重要的是个体化，每个人个体不同，活动量能量需要量均不相同，不能强调理想化的饮食可以应用于所有患者，某些医院可能会提供标准的糖尿病餐，不是不可以，短期为了调整胰岛素用量可以，时间稍长一点，就会给患者生活带来困扰，吃不饱长期处于饥饿感或者难以下咽。

理想的饮食结构首先是让人感觉到餐食看起来舒服，有食欲，营养丰富搭配合理，每餐进食7-8分饱，到下餐不会有明显饥饿感，也不要吃的肠满肚圆，食物组成应包含50%左右的碳水化合物，20%的蛋白质，30%的脂肪，对孕妇，儿童，老年人按具体情况调整一定比例。

关于主食也就是碳水化合物的选择，提倡选用粗粮，杂粮，以带皮者为宜，比如全麦粉，玉米，高粱等，作为表皮的纤维素可以提供很好的饱腹感，也可以促进肠道蠕动，减少食物在胃肠道停留时间，也能减少食物吸收，降低餐后血糖。

蛋白质选择至少有1/3是来自动物蛋白，以保证必需氨基酸，动物蛋白质的选择宜选择优质蛋白，有一个比较好记的优质蛋白排名：没腿的海水肉类>两条腿的鸡鸭鹅>四条腿的猪牛羊肉。

脂肪约占食物总热量30%，对含有饱和脂肪酸的猪牛羊黄油等动物脂肪，含多不饱和脂肪酸的豆油，花生油，芝麻油，以及含有单不饱和脂肪酸较多的橄榄油、菜籽油和茶油，差不多，应该以1:1.1的比例摄入，简单点记忆就是家里各种油都准备一桶，全吃完全换新的。

此外，对纤维素，微量元素的摄入，以及维生素等的摄入，对血糖的影响亦明显，为人体必需，具体机理及生理过程多尚不明确。

运动是一把双刃剑，它可以带来正面以及负面的作用，对长期的，有规律的有氧运动对人体带来益处，如果血糖控制不良，容易产生酮体，导致糖尿病酮症酸中毒，也可能诱发低血糖危险，对存在慢性并发症患者不恰当的运动也可以使并发症恶化。所以在运动前一定要衡量身体状况，制定合理的可行的运动方法。

对较为年轻且没有并发症的早期糖尿病患者，建议的运动是每周300分钟，可根据个人情况选择每周运动4到7天，每次运动依个人情况具体安排，运动要有一定的强度，比如跑步，要有微微气促，但是和身边人糖化不至于语不连续。

对年龄偏大和并有并发症的老年人运动强度宜小，根据个人情况，运动前提是避免低血糖事件以及并发症的恶化，可采取慢跑，广场舞等一些较缓和运动。

监测是糖尿病管理中重要的一环，也是容易被患者忽略的一点。临床上，经常会碰到数月，甚至以年为单位不曾监测血糖的糖尿病患者，甚至在某些偏远地区，仍以尿糖来作为控制血糖的水平。

糖尿病的监测包括血糖，血酮，尿糖尿酮，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白等等数据。

1.血糖，血糖分为两部分，一部分是作为诊断标准的静脉血糖，一部分是患者的自我监测指尖血糖。指尖血糖不作为糖尿病的诊断标准，只有静脉血才可以用来诊断糖尿病，因为静脉血需要到医院查，比较麻烦，出现了便携式血糖仪。

对于自我血糖监测，一般建议是每天五次包括空腹，餐后两小时血糖，以及睡前，如果血糖稳定控制良好，可以延长监测时间，每周监测一天或者两天，如果血糖不稳定，调整胰岛素或口服药物用量，继续密切监测，直至血糖稳定后延长监测时间。

随着科技的进步，目前已出现动态血糖监测，有助于进一步观察血糖的变化，为进一步优化治疗方案提供依据，但目前动态血糖检测仪暂不属于医保报销范围无法报销，应用受限。

2.血酮，1型糖尿病有酮症酸中毒倾向，2型糖尿病在某种诱因下也可发生糖尿病酮症酸中毒，当我们的血糖超过16.7mmol/L，建议监测指尖血酮，部分血糖仪有检测血酮的功能，血酮的监测可以避免酮症严重到酸中毒程度，及早干预治疗。

3.尿糖尿酮，酮体是由乙酰乙酸，B羟丁酸和丙酮构成，血糖监测不能同时检测酮体的三个成分，有时需要用到尿酮的监测。

4.糖化血红蛋白，我们的血红蛋白可以与

葡萄糖缓慢结合，形成稳定的小分子血红蛋白，它的形成速度与周围的葡萄糖浓度成成正比，是不可逆的反应，只要血红蛋白形成，糖化血红蛋白数值即固定，糖化血红蛋白能反映三个月的血糖水平， 因为红细胞的寿命就是3个月。如果血糖达标的话也可以六个月检测一次。

曾有专家建议把糖化所含蛋白作为糖尿病的诊断标准，因为他比血糖监测稳定，变异小，不受应激情况的影响，无需空腹监测等优点，但始终存在争议，在目前我国尚不把糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准，仅作为血糖控制与否的参考标准。

5.糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性病发症，发病率很高，是肾衰竭的最常见原因之一。而尿微量白蛋白是微血管损害的重要标志。前提要排除其他疾病所致尿微量白蛋白的升高。

糖尿病的药治疗包括很多方面，有很多药物，笔者以前写过很多个长篇，内容，今天把他们融合到一起，打破针剂口服药界限，从一个全新角度分析这些药。

1.糖多了？排出去，代表药物：sglt2类，达格列净（安达糖）

达格列净(安达唐)属于钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂,通过尿中直接排出多余的糖分,从而降低2型糖尿病患者体内的血糖浓度来达到治疗糖尿病，本要近几年被应用于临床，可作为单药治疗或者联合二甲双胍治疗2型糖尿病。此外,安达糖减重效果明显，因为体内多余能量全部排出体外，没有在人体经过糖益生转化为脂肪在人体堆积，最常见的不良反应为尿路感染增加，女性为甚。

2.糖高了？消化掉。能消化葡萄糖的只有胰岛素，本类药物包括：各种胰岛素，磺脲类促泌剂，格列奈类，GLP1和DPP4。

这一类是降糖的主力，也是最强效的降糖药，里面再细分的话可以分为外源性胰岛素和内源性胰岛素，外源性胰岛素就是我们常见的123代动物胰岛素人胰岛素和胰岛素类似物，内分泌疾病一个共同特点就缺什么补什么缺多少补多少。

针对1型糖尿病或者妊娠期糖尿病，因为1型糖尿病属于胰岛素绝对缺乏，所以只能选择外源性胰岛素，且终生使用，妊娠期涉及到药物副作用多不支持口服药物，部分国家把二甲双胍也应用于妊娠期，我们国家暂持保守态度。

磺脲类和格列奈类都属于传统的胰岛素促泌剂，是直接作用于胰腺，促进胰腺分泌胰岛素，只是作用靶点不同。

DPP4和GLP1属于新型的胰岛素促泌剂，DPP4包括阿格列汀在内的五朵金花，其中曲格列汀一周一片属于明星药，只是国内尚未上市，本药也被部分商家包装称为进口神药夸大作用销售给迫切想要简单控糖的糖尿病患者，GLP1包括利拉鲁肽艾塞利肽等，也属于较新的降糖药，此类激素称为“incretins”肠促胰素，可以说是比例“聪明”的促泌剂，说它聪明，因为正常情况下，糖尿病患者胰岛素释放受限，而这两种药物，可以增加在进食过程中胰腺对胰岛素的释放和其他作用，在不进食的情况下不会促进胰岛素释放，也就不会影响血糖，故不易造成低血糖事件。

3.其他辅助降糖药物，包括双瓜类，噻唑烷二酮类，a糖甘酶抑制剂，这一分类的典型特点是降糖作用温和，不会造成低血糖事件。

双胍类代表药，也是公认的糖尿病封神药：二甲双胍，二甲双胍的作用机制包括改善胰岛素抵抗，增加葡萄糖利用，降低肝糖元的产生和输出，降低糖异生，抑制脂质合成等，作用比较全面，作用靶点也多，需要注意的是双胍类里还有一个叫苯乙双胍的药，因为乳酸酸中毒及其他一些严重副作用，已经停止生产，部分偏远地区仍有使用。

噻唑烷二酮类，这一类药物可以提高胰岛素敏感性而应用于临床，本类药品因为其在心血管方面存在不确定风险，曾一度在欧美国家禁用，目前随着研究的深入，有所缓和，但我国FDA对本类药物的适应症仍持谨慎态度。

a糖甘酶抑制剂，代表药物阿卡波糖，因其与寡糖竞争，至其吸收受阻排出体外，

阿卡波糖对蔗糖，淀粉的消化吸收有延缓作用，对单糖（葡萄糖）的吸收无影响，如进食以淀粉类多糖为主有效，否则效果不明显。

因为其竞争靶点，导致寡糖吸收受阻，易在肠道分解产气，对有严重肠道炎症，疝气患者谨慎选择。

我是梁老师，关注糖尿病，关注健康，欢迎大家的关注。