后半夜来了一个急诊老人，90岁，突发左下腹痛，坐立难安，大汗淋漓。停止排气排便半天。

体检的时候就发现左下腹有明显的膨隆。家属认为，是不是肠梗阻了？

如果诊断考虑单纯的肠梗阻，治疗可适当采取保守观察治疗。但是无论是体征还是主诉都不太符合。

当时就在想，会不会是肠扭转了。

想起了教材里那张印象深刻的示意图，一个巨大的乙状结肠肠袢。

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乙状结肠的扭转在老年人中多发，主要解剖基础为冗长的乙状结肠和狭窄的肠系膜。此外，因便秘导致的排便淤积使得乙状结肠部位较为沉重，具有重力效应。乙状结肠一旦扭转，以逆时针扭转常见。

以乙状结肠扭转为病因产生的主要的临床表现为：突发的中下腹痛，持续加重。停止排气排便。

当然，不是细微的肠扭都会出问题，一般要求扭转的转度数超过180，才算临床意义，表现为闭袢型、绞窄性肠梗阻病理改变。

CT提示下腹部出现超过270度的旋涡征考虑乙状结肠扭转。此外，CT可见巨大的充气孤立肠袢。甚至肠袢的范围可达左上腹。仔细看CT可见乙状结肠过渡区域显著鸟嘴样狭窄螺旋。

肠腔扩张明显，甚至十多公分直径。这种巨大的肠腔积气具有明显的诊断意义。

因此，只要看到CT的异常，加上既往便秘病史和本次就诊的主诉，即可诊断为乙状结肠扭转。

于是，让老人去紧急做了腹部CT，第一眼就看到了这张图：

左下腹一个巨大的肠袢，已经撑到了左上腹了。

右上角的积气肠袢之间，见一段非常细窄的分隔，其实是一段扭转的肠段

再往乙状结肠下游观察，发现了一段非常厚的肠壁横跨在膀胱上，因此，这个病人的乙状结肠非常冗长。从降结肠侧，延伸横跨膀胱，再到盲肠附近，再又返回至左侧，形成了一个鸟嘴样细窄的部分。

而最终可能的病因是这段乙状结肠部分肠段非常厚，可能存在肿瘤性病变。直接导致了上游的肠段扭转了。

中间这段病变的肠段仍然为乙状结肠，部分肠段非常厚

乙状结肠结肠扭转在老年人急腹症中属于危重情况。尤其是年龄80以上的患者，基础条件较差，不能耐受病程发展。

因解剖异常或重力作用导致的乙状结肠以及系膜出现沿着肠轴形成的旋转，导致肠腔不完全阻塞或完全阻塞。

乙状结肠的扭转不仅仅是肠腔受到影响，肠管供应血管也会受到波及。使得肠管出现缺血坏死。

一旦出现，绞窄性肠坏死的概率非常高。因此，一旦发现，需要急诊处理。

而在本例中，也看到了非常明显的巨大孤立充气肠袢。

如果诊断或治疗不能及时， 患者往往出现脉搏加快，体温升高，腹膜刺激征出现。即考虑为病情进展，肠绞窄出现。

早先的治疗方案中，以低压肥皂水肛管置入灌肠。后来发现这种方法成功率极低，危险性非常高。目前少用。

肛管置入效果显著，但是需要在肠镜的指导下进入。不可盲目进入，以免因未发现肠粘膜坏死导致的意外。即，盲插肛管导致的乙状结肠肠壁穿孔。

即使通过上述办法控制了病情，肠腔内容物顺利引出，也并不能完全排除危险。

局部局灶性肠壁的坏死就算在解除梗阻后仍会继续发展，形成迟发性穿孔。因此，但凡条件许可，紧急急诊手术。

患者基础疾病控制可的，行乙状结肠切除+近端结肠造瘘，Hartmann术。

如患者病情较差，可在术中由助手经肛门置入肛管，术中引导置入乙状结肠，留置减压3天。如果发现肠道缺血病变，均应肠段切除，近端肠造口。不建议一期吻合，肠瘘风险非常高。

与肠扭转需鉴别的容易忽略的其他老年性急性腹痛如下：

肠梗阻：这个是非常常见的病因，如果是单纯性的，往往可以保守支持治疗后好转。

肠套叠、肠坏死、肠穿孔。这些病因往往不是单独的，有病理性诊断或结构性诊断作为基础。

急性胃肠炎：上腹痛、脐周痛、腹泻或呕吐、腹软、压痛广泛、肠鸣音活跃。

原发性大小肠淋巴瘤：最常见以腹痛就诊，临床表现类似阑尾炎及憩室炎。小肠肠壁增厚扩张，系膜淋巴结增大。结肠粘膜结节样改变，肠内外肿块及系膜淋巴结肿大。

酮症酸中毒：也可以急腹症就诊。