栏目简介

《边医生说血压》栏目是天津医科大学总医院边波医生团队与健康界合作推出的一档高血压专栏，定期更新。边医生将聚焦高血压诊疗中备受关注的话题，结合临床典型病例进行剖析，将多年的临床经验倾囊相授，并将临床实践中的所思所想与广大读者分享。

本文作者：天津医科大学总医院 边波

老年高血压患者说头晕的时候并非都是血压高了，也可能是低血压。

前几天，笔者接诊了一位60多岁的男患者，高血压，有时头晕头重脚轻，饭后更严重。嘱咐患者居家监测血压数天，记录不同体位、不同状态的血压情况。笔者拿到血压记录结果后发现，果然是典型的体位性低血压和餐后低血压。大家会处理这样的问题吗？

图1 患者自测血压记录情况

体位性低血压指由卧位或坐位改变为直立体位时，血压下降超过20/10 mmHg。餐后低血压是指进餐后收缩压下降20 mmHg以上。

患者出现头晕的时候，医生要进一步追问患者：是头胀还是头晕？头晕是眼前发黑、四肢乏力还是天旋地转？头晕发作是否与体位变化有关？

一般血压高引起的是头胀，并非天旋地转。反之，天旋地转的头晕多与身体的平衡感觉异常有关，倒可以引起高血压反应。而今天要和大家解析的是另一种头晕——一种头轻脚重的感觉，四肢乏力，甚至眼前发黑、晕厥，这是低血压反应。

高血压患者出现低血压其实并不少见，多与降压药使用过度有关，但也可能是体位性低血压或餐后低血压。

本例患者就是体位性低血压合并餐后低血压。他在初次就诊时主述血压高低波动大、头晕乏力。仔细询问，血压高多发生在晨起时，白天吃完降压药后就不太高了，而有时来回走路后，血压就会偏低。这时候就要关注血压是在什么体位测量获得的，躺、坐、立？头晕没力气时有没有测量血压？患者说不清楚，随后笔者便让患者回家详细测量并记录血压情况。

一周后反馈的血压如图1所示。通过图1可以看到，在卧位和立位，患者收缩压基本能降低20 mmHg以上，患者自述严重时收缩压只有70~80 mmHg，餐后收缩压也会明显下降。这就是典型的体位低血压和餐后低血压。

为什么会出现体位性低血压这种情况？一般我们体位发生改变时，血液也会由于重力原因往下肢集中，导致上半身血容量不足，但由于压力感受器的缘故，大家一般不会体会到头晕和体位性低血压。压力变低时，交感神经就会兴奋，收缩血管，升高血压并把下肢的血液“挤”回来。而体位性低血压患者的压力反射出现了问题，不能及时进行反馈，起不到稳压作用。患者出现餐后低血压则是因为进餐后血液“跑”到消化道了，神经反射不能及时调整回来。

出现这种情况的原因可能包含以下几个方面：

1.神经系统损害：高龄、脑卒中、脑萎缩、多系统萎缩等神经系统疾病、糖尿病，导致血管压力反射不灵敏。

2.重度消瘦、营养不良、久病卧床，导致血管压力反射失灵。

3.酒精、麻药、某些抗神经、精神、心理药物、降压药（尤其是特拉唑嗪等）、过敏、迷走反射等扩血管因素。

4.贫血、利尿剂、透析、严重腹泻、过度低钠清淡饮食等导致容量不足。

其核心机制其实包括以下两点：（1）神经反射障碍；（2）血容量绝对或相对不足。

体位性低血压合并餐后低血压

该如何处理？

1.健康教育。告知患者关于低血压的症状和危害，哪些因素容易出现低血压，哪些形为可以避免或减轻低血压，以及出现低血压时如何做好自我保护：一定要及时躺下，避免在坚持站立位时出现晕厥。告知病情严重的患者要避免单独外出。

2.生活方式改变。缓慢改变体位、多饮水尤其是淡盐水补足容量、穿弹力祙等。出现低血压症状时要及时采取卧位，并多饮水，尤其要避免盲目含服硝酸甘油，这样会加剧低血压。餐后低血压患者可以在餐前先喝水喝汤，少量多餐，避免油腻进食。

3.纠正低血容量。如纠正贫血，及时补足因腹泻、利尿、透析而导致的液体不足。可采取静脉输液或口服补液。

4.纠正血管过度扩张。如纠正过度使用的降压药，尤其是α受体阻滞剂，纠正过敏、感染、中毒、酒精中毒等。同时，也要警惕男性因为前列腺增生应用α受体阻滞剂，冠心病患者应用硝酸酯类药物对血压影响也比较大。

5.适当运动。消瘦、体弱、久病卧床的人，应适当锻炼和增加营养，恢复血管反应性。

6.药物治疗。必要时可应用小剂量强的松等皮质激素，保钠贮水，提高血容量和血管对交感神经系统的反应性，也可应用米多君等α受体兴奋剂收缩血管。

7.折中原则。在体位性低血压合并卧位高血压时，采取折中原则很重要，即避免过高的卧位血压，也要避免过低的直立性血压。此时补足血容量尤为重要，在补足血容量的基础上再尝试适当降压。

对于本例患者，可以看到多数时候血压并不是特别低，笔者主要对其进行了健康教育，鼓励患者多喝水，可以试穿弹力袜，并对患者可能存在的潜在病因（比如神经系统疾病、糖尿病神经病变）进行了检查。