杨黎宏

副主任医师，消化内科医学硕士

昆明医科大学第二附属医院消化内科副主任

云南省医师协会胰腺病学分会副主任委员

云南省医师学会消化病学分会常委

云南省医师学会腔内血管学分会委员

1

问：专家您好，请问拉米夫定、恩替卡韦耐药了怎么办？

答：核苷类似物（拉米夫定、恩替卡韦）在抗乙肝病毒治疗时，会随着用药时间延长而耐药发生率增加。如果发生耐药，建议更换药物为替诺福韦。同时需要特别注意规律服药，不要随意停药或者漏服药物。

2

问：专家您好，我想问一下，就是我最近急着入职体检，肝功能异常，正常男性的是37，我的是92，以前也有过轻微的脂肪肝，最近几个月熬夜也特别厉害，油腻肉类别的也比较多，可不可能是这些原因引起的转氨酶偏高？如果想降下来，应该吃什么药好一些？

答：肝功能异常，转氨酶升高的原因很多。除病毒性肝炎（包括嗜肝病毒——甲、乙、丙、戊肝炎病毒感染，非嗜肝病毒——EB病毒、巨细胞病毒等感染）外，药物性肝损伤也非常常见，尤其是中草药所致。另外常见的原因还有：酒精、非酒精性脂肪肝。其他原因见于：自身急免疫性肝病、遗传代谢性肝病，其他系统疾病也可累及肝脏。而饮食除酒精外，包括油腻饮食，一般不引起肝功异常。

所以你应先查清楚肝功能异常的原因，针对病因治疗才能有效改善肝功能，较快降转氨酶的保肝药物有：联苯双酯片。但转氨酶下降并不代表肝脏疾病好转，所以还是建议你进一步检查，明确肝功能异常的原因。

3

问：专家您好，我老婆有乙肝，我本人没有，请问我需要打乙肝疫苗吗？我会被传染吗？谢谢！

答：成人乙肝的传播途径主要有：性行为、输注血液制品、共用注射器、共用牙具等，而饮食及日常生活接触并不传播乙肝。你爱人有乙肝，是可以通过性生活传播给你的。而你乙肝两对半检查全阴性的话，说明你体内没有乙肝表面抗体，没有对乙肝病毒的抵抗力，建议你去接种乙肝疫苗，直到表面抗体阳性。因为预防HBV病毒最有效的方法就是接种疫苗。对于所有家人有乙肝病毒感染，而自己没有感染的，其实都可以建议接种乙肝疫苗。

4

问：专家您好，我是母婴传播的大三阳，现在怀孕了，肝功正常，DNA是7次方，需要吃药做抗病毒治疗吗？对宝宝是否有影响？如果吃了之后我需要终身服用了吗？

答：根据你提供的资料：母婴传播，乙肝大三阳，HBV DNA7次方以上，肝功正常。考虑你为乙肝病毒携带者，处于免疫耐受期。乙肝没有活动，目前暂不需要针对乙肝病毒治疗。但由于你怀孕了，母婴传播的风险与孕妇体内乙肝病毒的水平相关，而你体内乙肝病毒载量高，在分娩时母婴传播的风险高。为尽可能降低母婴传播风险，根据指南的推荐，建议你在妊娠第24-28周开始口服抗乙肝病毒的药物。

孩子出生后12小时内或更早时间内注射乙肝免疫球蛋白，并接种乙肝疫苗，阻断率达95%以上。孩子出生后可以母乳喂养。如果你的肝功能持续正常的，本次口服抗病毒治疗只是为了防止宝宝被感染的话，分娩后可以停药。之后如果再次符合抗病毒治疗的指证，就按照一般的慢乙肝人群的常规治疗。

5

问：专家您好，我是乙肝大三阳患者，我吃的恩替卡韦和替诺福韦两种药，还熬的汤药和强肝片，但仍然没有转成小三阳，这样有可能转吗？

答：患者你好。抗乙肝治疗药物有干扰素、核苷（酸）类似物（也就是经常说的口服抗病毒药物）。可根据具体情况选择使用干扰素或核苷（酸）类似物，或者二者联用。但总体来说目前的这两大类药物的血清学转化率均不是很高，很多人长期治疗后仍是大三阳。排外干扰素使用的禁忌症，可考虑尝试联合干扰素，但从目前的数据来看，并没有非常明确哪一种联合方式更好。

中药汤药和强肝片并不能增加转化率，而且还有导致药物性肝损伤的风险，不建议长期吃。抗病毒的基石还是抗病毒的药物。在目前还没有治愈性药物上市的情况下，我们抗病毒的目的还是阻止疾病进展，降低远期肝癌的发生风险，口服类抗病毒药物长期用下来的耐受性还是良好的，并且一天就一片药物，价格也都很便宜了，所以也不需要有过度的心理负担。

6

问：您好医生，我的乙肝自愈了，之前已经中度纤维化会变好吗？谢谢！

答：患者你好。因为不知道你之前乙肝感染情况，也不知道现在乙肝两对半及HBV DNA的情况，所以你所说的自愈没办法判断。如果指的是现在乙肝两对半表现为表面抗体（HBsAb）阳性及核心抗体（HBcAb）阳性，乙肝DNA（HBV DNA）阴性。这考虑既往感染过乙肝病毒，目前已自愈。

成人慢性乙肝多是在分娩时或婴幼儿期母婴垂直传播所致，自愈的机率很低。而成人期感染乙肝病毒，大部分都是表现为急性过程，机体可以自己清除乙肝病毒，清除后有的就出现HBsAb阳性及HBcAb阳性，部分人只有HBsAb阳性。只有少部分会转化为慢性乙肝。如果你是这种情况，则需要查查肝纤维化是否由其他原因所致。而若是慢乙肝自愈，之前肝纤维化是慢乙肝所致，则乙肝病毒感染是肝纤维化的根本原因，病毒清除（不论是自愈还是药物治疗）后，在去除了病因之后，肝纤维化是会逐渐好转的。

7

问：你好，医生。我是今年7月29日被意外查出来有乙肝小三阳，肝脏有轻微弥漫性改变，当时没什么症状，后来医生让我吃上了恩替卡韦抗病毒药。现在吃中药，抗病毒药吃了20来天了，都说抗病毒药副作用大一吃就停不下来了。我想停了现在可以吗？谢谢！

答：患者你好。你的情况是乙肝小三阳，但不知道你的病毒载量（HBV DNA）水平及丙氨酸氨基转移酶（ALT）的水平，所以不知道你是否需要治疗。如果你的乙肝病毒载量（HBV DNA）测不出，尤其是高灵敏度的HBV DNA检测仍测不出，你暂时是不需要治疗的，但需要定期检查：乙肝两对半定量、HBV DNA、肝功、甲胎蛋白、肝脏超声。

如果乙肝病毒DNA能检测出，且ALT水平高，则需要抗乙肝病毒治疗。

如果HBV DNA阳性、ALT正常患者，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议行抗病毒治疗：

（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）；

（2）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），但有肝硬化/肝癌家族史且年龄>30岁；

（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化/肝癌家族史但年龄>30岁，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化；

（4）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。

药物可根据你的具体情况选择干扰素或核苷（酸）类似物，也可二药联合使用。你吃的恩替卡韦就属于核苷类似物。而且目前所知的中药对乙肝病毒效果均不理想，不建议你吃中药来治疗乙肝，相信科学，不要盲目轻信小广告。治疗乙肝的基础是抗乙肝病毒，如果你确实有抗乙肝病毒治疗的指征，建议你一定要进行正规的抗乙肝病毒治疗，不建议停药。而且需要明确的是，在还没有根治HBV病毒的情况下，我们抗病毒的目的就是为了长期抑制病毒的复制，延缓阻止疾病进展，降低远期肝癌的发生风险。目前抗病毒药物的机制就是抑制病毒的复制，所以如果没有达到停药标准就停药的，没有药物控制，病毒马上就恢复了复制，甚至还会造成病情加重，这才是强调不要随意停药的原因。目前的一线口服抗病毒药物总体来说长期使用耐受性还是良好的，用药期间定期监测就可以了。

8

问：医生您好，男朋友大三阳，正在服用抗病毒药。请问和家人一起吃饭时，需不需要分开餐具使用？谢谢！

答：成人乙肝的传播途径主要有：性行为、输注血液制品、共用注射器、共用牙具等。而饮食及日常生活接触并不传播乙肝。所以和家人一起进餐时，并不需要分开餐具。

建议如果家人没有HBV病毒感染的，乙肝两对半都是阴性的，去接种乙肝疫苗，直到表面抗体阳性。

9

问：专家您好，我乙肝小三阳，病毒3.328E03，肝功能正常，甲胎蛋白正常，肝胆B超实质回声增粗。表面抗原133.7，E抗体55.645，核心抗体325.43。医生说我2对半的结果很好，表面抗原这个值很低，有希望转阴，问我要不要吃增强免疫力的药或者打干扰素，让我自己决定。我需要吃药打干扰素吗？肝实质回声增粗是不是肝有损伤了？谢谢！

答：你的情况属于HBeAg阴性的慢性HBV感染者，血清HBV DNA阳性、ALT正常。虽然ALT正常，但并不代表肝脏一定没有炎症损伤，这需要肝脏穿刺活检才能明确。

对于ALT正常的HBeAg阴性的慢性HBV感染者，是否要进行治疗，根据中国2019年乙肝防治指南，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议行抗病毒治疗：

（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥G2）或纤维化（≥S2）；

（2）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），但有肝硬化/肝癌家族史且年龄>30岁；

（3）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化/肝癌家族史但年龄>30岁，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化；

（4）ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉。

你的情况，建议肝脏穿刺活检，如果符合治疗指征，由于表面抗原水平<1500IU/ml（你的为133.7IU/ml），所以打干扰素使得表面抗原阴转可能性大，可以尝试。

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问：专家您好！男性，大三阳，在服用抗病毒药。请问对受孕下一代会有什么影响？谢谢！

答：乙肝传播的主要途径是母婴传播，而且主要是分娩时的传播。通过父亲生殖细胞传播有研究，但还没有确切的定论。所以阻断乙肝传播主要在阻断母婴传播。如果是女性有乙肝感染，可以通过妊娠28周时服用抗乙肝病毒药物（拉米夫定、替比夫定、替诺福韦）及分娩后及时给新生儿注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗进行阻断。而男性抗病毒治疗的问题，如果使用干扰素治疗，因干扰素有生殖毒性，应在停药后6个月方可考虑妊娠。应用核苷（酸）类似物（拉米夫定、替比夫定、替诺福韦）抗乙肝病毒的男性患者，尚无证据显示核苷类似物治疗对男性生育的不良影响。

注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。

NP-CN-TDF-PSP-200015,有效期至2022年2月