低钾血症是各学科临床医生经常遇到的现象，低钾血症查因的过程可能纷繁复杂。根据发病机制可将低钾血症的病因分为钾摄入不足、钾排出过多（肾性丢失或胃肠道丢失）、钾移入细胞内过多。

对于不明原因的低钾性肌无力，需要警惕一种常被遗漏的内分泌常见病。一嘉医课（J-Academy）全科专栏和大家一起，从Tachamo N等发表于BMJ子刊的一则案例[1]开始今天的分享。

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这是一位既往体健的25岁男性，睡醒后突发双侧大腿和手臂明显无力，难以自行站立，被送往急诊就医。患者无腹泻、呕吐，无皮肤或毛发变化，无排便习惯改变，未服用缓泻剂、利尿剂或任何补充剂，无酗酒或滥用违禁药物史。

根据患者的临床表现和实验室异常，医生考虑诊断为甲状腺毒性周期性麻痹（甲亢性周期性麻痹）。患者接受补钾、阿替洛尔和甲巯咪唑治疗。数小时内患者的症状开始好转，肌力恢复至5/5级，四肢深腱反射2+，次日出院。出院后患者继续每日服用阿替洛尔和甲巯咪唑，并于内分泌科定期随访。

低钾性周期性麻痹包括原发性（家族性，多为常染色体显性遗传病）或继发性病因。

继发性原因包括甲状腺毒症、醛固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、肾病综合征、药物性、急性肾小管坏死、缓泻剂或利尿剂滥用、腹泻和呕吐等[1]。这些原因也构成了甲状腺毒性周期性麻痹（thyrotoxic periodic paralysis）的主要鉴别诊断。

甲状腺毒性周期性麻痹是低钾性周期性麻痹的一种重要类型。

（1）这是甲亢相对少见、易被忽视但重要的一种并发症，多见于亚洲人群。中国和日本的研究数据显示，甲状腺毒性患者中周期性麻痹的发病率约为1.8%~2%[2-3]。

（2）甲状腺毒性周期性麻痹多见于20~40岁（也有文献报道为30~50岁）的青中年人群。尽管甲状腺疾病更易发生于女性，男性患者似乎更易出现甲状腺毒性周期性麻痹，男女性发病比例为4~20:1，男性高发可能与睾酮可增强Na-K-ATP酶活性有关[1-3]。

（3）任何原因的甲亢都可能导致甲状腺毒性周期性麻痹，其中包括Grave病（最常见）、毒性结节性甲状腺肿、孤立性甲状腺结节、甲状腺炎、外源性甲状腺素摄入过量、分泌TSH的垂体腺瘤和胺碘酮诱发的甲状腺毒症等。

（4）甲状腺毒性周期性麻痹的常见诱发因素，包括摄入富含碳水化合物的食物、剧烈运动、高盐/钠摄入、应激（外科、感染、心理应激、创伤）和药物（利尿剂、雌激素、乙酰唑胺、肾上腺素、缓泻剂、糖皮质激素、非甾体抗炎药、甘草、氟喹诺酮类、氨基糖苷类和摇头丸等）[3]。

（5）甲状腺毒性周期性麻痹的病理生理机制尚未完全明确，可能与甲亢、肾上腺素能神经活跃和高胰岛素血症引起的Na-K-ATP酶数量和活性增加有关，这些因素可导致大量细胞外钾离子快速转移进入细胞内。

甲状腺毒性周期性麻痹患者常表现为突然发作的周期性肌无力，下肢、近端肌肉更易受累，可伴有肌痛。肌无力的严重程度与低钾血症的程度相关。

除了肢体肌无力和深腱反射减弱或消失，在少见情况下，甲状腺毒性周期性麻痹还可表现为呼吸肌（呼吸困难）、咽喉肌（吞咽困难、言语困难）和眼肌（视觉变化）受累，一些患者可能出现横纹肌溶解症。

心脏传导异常是常见的心电图改变，包括与低钾血症相关的表现（U波、QRS波增宽、QT间期延长和T波低平）、快速性心律失常（窦性心动过速、房性心律失常）或缓慢性心律失常（房室传导阻滞、心室停搏）。

值得注意的是，甲亢可能以低钾性周期性麻痹为首发症状。对于初次发作、仅有轻微甚至不出现甲亢症状或者亚临床甲亢的患者，甲状腺毒性周期性麻痹常被忽视。

尽管甲状腺毒性周期性麻痹是一种可以对因治疗且容易迅速逆转的甲亢并发症，未经及时治疗时该病可引起II型呼吸衰竭、心室颤动、低钾所致假性肠梗阻等严重并发症，甚至可能给患者带来致命一击。

甲状腺毒性周期性麻痹的治疗策略包括通过口服或肠外补钾缓解急性肌肉麻痹，以及通过服用抗甲状腺药物、外科手术或放射性碘治疗控制甲状腺毒症。避免诱因也是重要的防治措施。

值得注意的是，由于患者体内总钾含量通常正常，过量补钾可能出现可能致命的反跳性高钾血症，因此补钾过程中应注意密切监测。发作间期常规补钾或服用保钾利尿剂并无作用。

氯化钾治疗剂量与反跳性高钾血症的程度呈正相关。大约40%的甲状腺毒性周期性麻痹患者出现反跳性高钾血症，尤其是在最初24小时内补充氯化钾总剂量>90 mmol的患者，而补充氯化钾总剂量≤50 mmol的患者很少出现反跳性高钾血症[4]。

此外，口服或静脉注射普萘洛尔等非选择性β受体阻滞剂已成为治疗甲状腺毒性周期性麻痹的另一选择，可预防日后复发。

综上所述，甲状腺毒性周期性麻痹是一种以短暂、反复发作性、可逆性肌无力为主要特征的甲亢并发症，易累及下肢、近端肌肉，严重者可出现球麻痹、呼吸衰竭或恶性心律失常。

对于急性低钾性肌无力的患者，即使患者无甲亢病史或无明显甲亢症状，也应考虑到甲状腺毒性周期性麻痹的可能。

参考文献：

[1] Tachamo N, Lohani S, Nazir S, Juliano N. Paralysis that easily reverses: a case of thyrotoxic periodic paralysis. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218951. Published 2017 Jan 30. doi:10.1136/bcr-2016-218951

[2] Pothiwala P, Levine SN. Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review. J Intensive Care Med. 2010;25(2):71-77. doi:10.1177/0885066609358849

[3] Siddamreddy S, Dandu VH. Thyrotoxic Periodic Paralysis. [Updated 2020 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560670/

[4] Lam L, Nair RJ, Tingle L. Thyrotoxic periodic paralysis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2006;19(2):126-129. doi:10.1080/08998280.2006.11928143