转自丁香园呼吸时间，作者唐绍宏。

抗生素滥用问题在临床工作中非常常见，下面 8 个病例从多个角度总结了抗生素不合理使用的现象，希望各位医生能有所收获。

病例 1

男，60 岁，2020-09-16 晚被刀刺伤上腹部，刺破肝脏但未累及膈肌，未累及胸腔，当晚急诊手术，2020-09-18 出现咳嗽、咳黄痰，护理人员描述痰较多，体温升高至 37.8°C，伴有血痰（气管插管）。给予莫西沙星抗炎治疗后未再发热。2020-09-19 当地医院胸 CT提示右肺大片状阴影。CRP 最高 108 mg/L，PCT 最高 5.6 ng/mL，WBC 一直正常，中性粒细胞绝对值最高 7.6 × 10^9/L（参考值1.8 ~ 7.0），19 日晚转入我院 ICU。入院后患者无痰，气管插管下吸痰仍无痰（当地医院莫西沙星治疗已有 2 天），血氧饱和度 70%，体温正常。

当地医院 2020-09-19 的胸 CT：

注：A：右肺上叶红圈内见叠瓦片征（发病在 24 小时内）；B：右肺大片状阴影，病灶内及肺门处小叶闲置；C：靠近肺门小叶闲置。

叠瓦片征：肺小叶内液体渗出，因重力原因位于肺小叶的下部，多个肺小叶同样表现，形似叠瓦片，最常见于肺泡性肺水肿，也可见于肺炎链球菌肺炎的充血水肿期、鹦鹉热衣原体肺炎早期、粘液腺癌等疾病。

肺泡灌洗液培养回报：大肠埃希菌。但观察影像其实不支持大肠埃希菌肺炎，大肠埃希菌肺炎很少出现本例这样大片实变影而又无空洞的表现；美罗培南治疗无效也进一步证明该病例不是大肠埃希菌肺炎，而符合肺炎链球菌肺炎，我会诊建议停用美罗培南，同时查肺泡灌洗液 NGS。但该主管医生并没有停美罗培南，但也用上了大剂量青霉素，复查胸部 CT 病灶吸收。后续肺泡灌洗液 NGS 回报：链球菌属 609 条，其中肺炎链球菌 48 条、轻型链球菌 326 条（此前已用过青霉素治疗）。

【点评】：

有发热、咳嗽、咳痰，右肺大片阴影，灌洗液培养大肠埃希菌，就一定是大肠埃希菌肺炎吗？拿到培养结果首先要判断是不是致病菌，本例主要结合影像判断，大肠杆菌不是致病菌，美罗培南治疗无效，也间接证明大肠埃希菌不是致病菌，致病菌应该是肺链，而链球菌属是不容易培养的细菌。肺泡盥洗液 NGS 最终确诊，大剂量青霉素最终治愈。

抗生素的使用原则：能用窄谱的，不用广谱的；能用低级的，不用高级的。

这方面例子太多，比如痰培养出念珠菌基本可以判断为污染，舌苔上正常就有大量的念珠菌；血培养出溶血葡萄球菌或人葡萄球菌，也基本可以判断为污染，因为这两种葡萄球菌不致病。

病例 2

女 16 岁，因发热入院。血培养回报：MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）。追问病史脚曾被生锈的铁钉扎破，并出现一条红线到大腿根部，随后发热入院，血培养药敏中敏感的有左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑林、苯唑西林等。首先选择了左氧氟沙星 + 头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，但患者发热不退，再次血培养：左氧氟沙星、头孢唑林、头孢哌酮舒巴坦、苯唑西林均耐药，只有万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。且患者出现了心前区杂音，心脏超声检查证实出现右侧瓣膜赘生物。遂调整为万古霉素治疗，患者热退，但数日后出现臀大肌剧烈疼痛，故停用万古霉素，改为利奈唑胺后最终治愈。

【点评】

血培养出细菌，首先要判断是否为致病菌，本例是致病菌，其次药敏中的敏感药物，不是随机选的，头孢哌酮舒巴坦是抗 G- 菌的，没有抗金葡菌的作用；而对于 MSSA 是不能用左氧氟沙星的，国外的研究证明 MSSA 使用左氧氟沙星会促使其转化为 MRSA，本例正好验证了这一点，MSSA 首选头孢唑林（本例因为头孢唑林耐药故选择万古霉素、利奈唑胺）。

本例是对抗生素的抗菌谱不熟悉，临床工作中也遇到有医生用万古霉素治疗 G- 菌的情况。

病例 3

男，29 岁，既往有糖尿病病史，入院时无发热，胸部 CT 正常，中心静脉置管数日后出现发热、炎症因子增高。血培养提示：MRSA，胸部 CT 可见脓毒栓子，建议利奈唑胺治疗，但患者因经济原因拒绝，遂调整为万古霉素，次日热退，8 天后胸部 CT 复查，脓毒栓子出现明显增大。下面是发热后的 CT：

注：D~F：胸膜下脓毒栓子部分为楔形

8 天后改用利萘唑胺治疗，病人自诉比用万古霉素时身体舒服多了，因经济原因病人拒绝再次复查胸部 CT。

【点评】

治疗 MRSA，如果单纯血流感染，宜选用万古霉素，因为其血液浓度高；如果是肺部感染，宜选用利奈唑胺，因为其在肺泡浓度高。本例是医生对药物组织浓度不熟悉以及实际情况的局限。

病例 4

女，68 岁，发热、意识朦胧、头痛入院，经头部影像学检查确诊多发脑脓肿，血培养：无乳链球菌，药敏仅万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感。当年我院只有万古霉素，医生静点万古霉素后病人仍发热、头痛，且逐渐进展为深昏迷。会诊后转入我科，每日鞘内注射万古霉素 20 万单位，次日起颅内压正常，病人意识清醒。

【点评】

万古霉素正常情况下不能通过血脑屏障，脑膜炎时可以通过，但也不足以治疗脑膜炎及脑脓肿，鞘内注射可以有效治疗 G+ 菌的脑膜炎脑脓肿。

本例同样是医生对药物组织浓度不熟悉。

病例 5

男，59 岁，无局部碰撞病史，发热，小腿红肿热痛，向大腿蔓延（图 G、H）。查血常规 WBC 9.47 × 10^9/L（3.5 ~ 9.5），中性粒细胞 7.71 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），CRP 201 mg/L，PCT 0.20 ng/mL。头孢哌酮舒巴坦治疗无效。我会诊后建议给予大剂量青霉素，之后患者热退，皮疹消退吸收。

病例 6

男，53 岁，酗酒后右膝关节碰撞座椅，2 天后局部红肿热痛（图 I），当地医院头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗效果不佳而来我院。WBC 11.6 × 10^9/L（1.8 ~ 6.3），浓汁培养：MSSA，我会诊建议调整为头孢唑林治疗，后患者逐渐好转，最终治愈出院。

注： G、H：小腿蜂窝组织炎，大腿丹毒；I：局部金葡菌感染

【点评】

病例 5、病例 6 都是对皮肤软组织感染最常见的 A 组链球菌及金葡菌不熟悉，临床医生使用头孢哌酮舒巴坦已经成为习惯，不加思考的盲目使用。

病例 7

男，68 岁，发热，胰头癌肝多发转移，肺部 CT 正常，经美罗培南 + 阿米卡星治疗无效，因美罗培南及阿米卡星在胆汁里浓度不高，又换成头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星治疗，仍无效。家属把腹部 CT 及核磁邮寄到北京请专家看过后建议替加环素治疗。我会诊后建议停用目前所有抗生素，调整为青霉素 480 万单位，q6 h静点，当晚就开始不再发热，病人自诉全身非常舒服。

注： J：右侧膈肌向上隆起，可见两处隆起，提示占位；K：肝右叶前段隆起，有一低密度占位；L：胰头占位。

【点评】

肝多发转移瘤病人发热，考虑肝内胆管引流不畅而细菌感染发热，国外胆源性肝脓肿的细菌概率统计表明大肠埃希菌是第一位的，草绿色链球菌是第二位的，当美罗培南 + 阿米卡星治疗无效时说明致病菌是大肠埃希菌的可能性很低，换为头孢哌酮舒巴坦 + 左氧氟沙星是没有多大意义的，而某专家的建议显然也没有针对性，草绿色链球菌对青霉素几乎都是敏感的。这一例提示我们抗生素的使用需要对感染部位的常见细菌要熟悉。

病例 8

男，67 岁，右侧胸痛、腰痛 3 天，加重伴呼吸困难 1 天，入院后出现发热。

既往无糖尿病史，3 年前始吸烟酗酒。入院后血糖正常，2021-12-30 血常规：WBC 16.35 × 10^9/L，中性粒细胞 15.23 × 10^9/L，淋巴细胞 0.27 × 10^9/L，单核细胞 0.83 × 10^9/L，嗜酸性粒细胞 0 × 10^9/L，HGB 149 g/L，PLT 213 × 10^9/L。超敏 CRP 191.79 mg/L，PCT 9.11 ng/mL。

2022-1-2 起静点头孢哌酮舒巴坦 2 天无效，2022-1-4 复查胸 CT 加重，改用美罗培南治疗 2 天仍无效，2022-1-6 请本人会诊，因CT显示大的高张力液气平面空洞，且快速进展，考虑为星座链球菌 + 多种厌氧菌感染的肺脓肿脓胸，建议做胸腔积液 NGS，同时调整抗生素为大剂量青霉素 + 奥硝唑治疗，换药当天晚上开始不再发热，病情迅速好转。

2022-1-2 入院时

2022-1-4 进展时复查 CT

2022-1-14 治疗后

原高张力肺脓肿及脓胸间隔 2 天病灶迅速进展，出现液气平面，大剂量青霉素+奥硝唑治疗 8 天明显好转。

胸腔积液黄色浑浊，胸腔积液 NGS 结果回报：星座链球菌 804 条，微小单胞菌 42040 条，解肝素拟杆菌 41287 条，口腔消化链球菌 22767 条，缓慢布雷德菌 12701 条，牙髓卟啉单胞菌 12701 条，麻疹孪生球菌 4254 条，侵肺戴阿李斯特菌 3456 条，具核梭杆菌 3020 条，中间普雷沃菌 1317 条，龈沟产线菌 769 条，齿垢密螺旋体 398 条，直肠弯曲菌 99 条。

【点评】

这一例是临床医生对星座链球菌肺脓肿脓胸的影像表现不熟悉，习惯性抗阴性菌治疗，星座链球菌往往与多种厌氧菌同时感染，脓腔张力很高，而星座链球菌生长需要厌氧环境及 5% 的 CO2，且单个病灶往往出现在下肺。星座链球菌感染应选择青霉素 + 咪硝唑类。

总结

1. 经过多年的抗生素合理应用知识普及学习，现在临床医生很少在抗生素抗菌谱及 PK/PD 问题上犯错误了，而培养出微生物或 NGS 得到微生物，临床医生对其是否为致病菌的判断、不同感染部位的常见菌判断、肺炎影像判断病原菌成为了临床医生的难点，需要临床医生不断的学习提高。

2. 很多临床医生不管感染部位、不管肺炎影像特点，不加思考的一律头孢哌酮舒巴坦的抗感染经验治疗，抗生素的使用，一定要有微生物的预判。

3. 很多医生当初步使用的抗生素治疗无效时，接下来往往使用更高级、更广谱的抗生素，甚至多种抗微生物药物大包围治疗，使用蛮力，如果还不行，彻底投降，转上级医院；不能静下心来，仔细分析原因。