高压电线引流瓶是什么原因(高压输电线输送的是电流吗)

PICC置管尖端移位，护理病人时一定要注意！

临床案例

小王是一名重症监护室护士，这天她夜班，在巡视一术后患儿时发现了异常，引流瓶短时间内出现了大量液体。她迅速查看，患儿生命体征平稳，手术切口渗血在正常范围内,经PICC输液点滴通畅，按理说术后引流液应为血性，可这水样液体到底从哪里来的？百思不得其解，她将该情况向护士长做了汇报。护士长赶来后经过查找，也未发现异常，二人都感到特别纳闷。好在姜还是老的辣，护士长翻病历、看片子，最终在新拍的片子里发现了端倪。水样液体是由于PICC尖端移位，输入的液体进入胸腔，引流管引出的液体正是通过PICC导管输入患儿体内的液体！拔出导管重新置管后未再出现异常。

案例分析

胸腔手术的病人常规放置引流管，目的是为了排出胸腔内渗液、血液及气体。原理:当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。输液的液体进入胸腔，发生的原因为导管位置发生偏异，输液过程中导管末端静脉压力逐渐升高，局部静脉通透性增高，上腔静脉回流受阻，胸膜毛细血管内静水压增高，致液体渗入胸膜腔。

PICC（经外周静脉置入中心静脉导管），由外周静脉穿刺插管尖端定位于腔静脉，为患者提供中、长期的静脉输液治疗。上腔静脉下三分之一段，靠近右心房交汇处是最佳尖端停留部位，导管尖端可垂直悬于上腔静脉中，为最理想的留置部位。这是因为：

1、上腔静脉的血流丰富，可达到2000-3000毫升/分，可迅速稀释药物。

2、直径2-3厘米，导管有充足的空间。

3、导管异位的风险大大降低。通过上肢置入的导管在尖端发生异位时易发生胸腔积液，下肢置入时易发生腹腔积液。

PICC导管尖端异位是常见并发症之一，分原发性和继发性两种。

原发性异位发生在置管时，导管尖端进入各种不正确的位置，或在各类静脉内打圈，反折。受多种因素影响，如置管静脉、导管材质、体位、血管变异、置管技术、送管速度等。

继发性异位发生在导管留置期间，由于活动牵拉或血流冲击使导管尖端发生摆动，滑脱，另与患儿体重、身长、肢体活动、体位等也有很大的关系。极低出生体重患儿PICC尖端位置受体重增长影响显著。在使用过程中应结合PICC首次定位，体重增长情况综合考虑。体重增至40%、70%时，是导管位置追踪的关键时机，体重增长大于100%时应拔管或更换导管。导管通过易受骨骼生长和肢体动作影响部位时，需提高导管定位的频次。导管位于SVC中上段可因静脉压力较高造成回血、堵管，影响导管的使用甚至废管。可因药物稀释不够造成静脉壁腐蚀、穿孔，引起胸腔积液、炎症。离无名静脉较近可造成导管移位。位于右心房因摩擦及药物腐蚀心内膜，可致心肌穿孔、心包积液，造成心包填塞甚至死亡。摩擦刺激心内膜可致心内膜炎症，心房血栓，进而引发肺栓塞。刺激瓣膜可引发心律失常。导管复位时需要在最大无菌屏障和无菌操作下完成，反复调整无法复位影响导管功能时，需拔出重新置管。

置管时涉及的相关解剖知识：

上腔静脉由左右头静脉在右侧第一肋软骨与胸骨结合处的后方汇合而成中，垂直下降，至第三胸肋关节的下缘注入右心房，上腔静脉的边缘通常是正位胸片上右上纵膈的边缘。头静脉左右各一，分别由同侧的锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方汇合而成，锁骨下静脉于第一肋骨外缘处续于腋静脉，颈内静脉沿颈内颈总动脉走行。

置管后要拍胸片以观察导管的位置，检查导管的位置以X摄片为黄金标准。也有研究者提出可采用心电定位技术（腔内心电定位联合超声引导PICC置管）。

以X摄片定位导管时：上肢自然体位，外展45度角，因贵要静脉或腋静脉内收可使导管向前推进，头静脉内收使导管向后滑出，理想位置位于T4水平（不进入右心房）。下肢定位时应处于屈曲位：腿屈曲导管推进.理想位置位于T9水平，不能进入右心房。有报道早产儿导管异位率为20.36%，戴明红认为早产儿平卧位送管较坐位导管异位发生率低。PICC正常使用的情况下应每周2次定位，最好拍正位片和侧位片各一张。

一张显示清晰的片子是准确判断导管位置的最佳证据，胸片观察不清PICC导管的原因与以下几种情况有关：

1、导管本身因素。

2、摄片条件不好，尤其是床旁胸片。

3、体位不正或其它病变遮挡。

4、胶片质量或显示器因素。

5、观片环境。

解决办法：

1、选择可视性好的导管，如有管头标记或管壁材料内加入高密度物质的导管。

2、有条件者尽量不拍床旁胸片，拍片时体位要标准。

3、改善观片条件，包括放大、调节图像的对比度、亮度，观察胶片时，注意观片灯的亮度和环境光线，有条件可在计算机上观察图像，以便放大和调整。

减少置管异位的方法

置管前进行充分的评估，皮肤是否完整有弹性，血管粗、直、充盈、无静脉瓣，静脉炎等，首选右臂。

穿刺前进行定位测量，上肢：将患儿穿刺侧上肢外展与躯体成直角，从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节。下肢测量：患儿仰卧位，下肢与躯干成一线，穿刺侧肢体外展15-30度，从预穿刺点至脐到剑突。

穿刺时见回血后，即降低角度再进针0.5厘米以固定针芯，送外套管，视情况送管，不宜太多，以免穿破血管。上肢置管时送至腋下时将头转向穿刺侧，下颌靠近胸部，至预定长度，抽回血，生理盐水冲净回血。

固定导管，无张力粘贴。

PICC置管减少了反复穿刺带来的痛苦，为危重早产儿及新生儿的救治架起了安全、可靠的通道，然而任何一项技术在带来益处的同时，不可避免地会出现一些并发症。对于PICC而言，导管异位仅是并发症之一，置管前认真评估，置管中规范执行流程，置管后细心观察，及时处理，方能发挥导管的最大作用，造福于患儿。

作者单位：洛阳市号第三人民医院儿科