主诉：

间断胸闷5年，间断憋气7月，加重4周。

现病史：

患者5年前起间断于快速行走或上楼梯时出现心前区约拳头大小的轻度胸闷伴轻度憋气，休息2-3分钟后可缓解，1次/月，不伴头晕、头痛、心悸、晕厥、黑朦、咳嗽、咳痰、黑朦等不适，无肩背放射，活动耐量无明显减退，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，未予特殊诊治。规律体检行胸片、心电图等检查自述未见明显异常。

7个月前，患者于饮250g白酒（50度）及600ml啤酒（3度）1小时后出现中度憋气症状，自述主要为吸气困难，不伴胸痛、胸闷，无呛咳、咳嗽、咳痰、咯血等症状，于行走时加重，3-4小时后就诊于外地医院，自述行心电图检查未见明显异常，未行抽血检查，予输液（具体不详）治疗2小时后症状缓解。

4-5天后，患者就诊于阜外医院，Holter示：窦性心律，偶发房性早搏，频发室性早搏，短阵室性心动过速，ST-T改变；超声心动图示：左心增大，舒张末期前后径72mm，左室射血分数40%，二尖瓣关闭不良，中量反流，瓣膜形态、结构、启闭运动未见异常。予康忻5mg qd、坎地沙坦8mg qd口服，但患者自觉憋气症状不明显，未服用任何药物。后未再诉憋气。

4周前患者频繁于饮酒后、活动时、受凉时出现憋气伴胸闷，程度、持续时间及缓解方式同前，起初憋气程度轻，夜间可平卧入睡，无夜间憋醒。3周前憋气症状加重，活动耐量减低，慢速步行可，快走时即出现憋气伴胸闷，夜间不能平卧或侧卧入睡，坐起后可好转，否认胸痛、咳嗽、咳痰、咯血等不适，每天均有发作。就诊于空军总医院，心电图示窦性心律，ST-T改变（具体不详）；胸片可见心影增大，右膈面升高；超声心动图提示室间隔及左右室壁厚度正常，左室壁运动不协调，射血分数50%；腹部超声及胸部CT提示右侧大量胸腔积液，未见明确肺实质病变。未予特殊治疗。2周前患者就诊于我院门诊，考虑患者“心功能不全”，予速尿及螺内酯利尿治疗，患者憋气症状无明显改善。

1天前患者于坐位休息时出现憋气，程度较前明显加重，就诊于我院急诊，查心电图较前无明显变化，心肌损伤标记物示CK-MB 16.1ng/ml、CTnI 2.4ng/ml、BNP2192pg/ml。予异舒吉扩冠、呋塞米利尿治疗症状好转，可平卧。现为求进一步诊治，收住入院。起病以来，患者近3周来食欲差，睡眠不佳，二便如常，近期体重无明显变化。

既往史：

高血压：患者10余年前发现血压升高，最高达200/100mmHg，自述曾服用四种降压药（具体不详），控制于150-160/80-90mmHg。5年前自行停用降压药物，改为素食减肥，自述血压慢慢下降维持于130-140/70mmHg。

脂代谢紊乱：10年前发现血脂异常，具体不详，6年前曾诊断脂肪肝，自述血脂及脂肪肝于减肥后好转。

否认近期出现发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染病史。

否认心脏瓣膜病、脑血管病、COPD、慢性肾脏病、甲状腺疾病等病史。

否认肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术、输血史。否认药物食物过敏史。

个人史：

生于北京，久居本地。

否认毒物、放射性物质接触史。

于公安部门工作10余年，自述压力较大，运动量一般，生活作息十分不规律。

吸烟史：吸烟5-6年，每日约7-10支，戒烟约17年。但患者自述工作环境中吸烟人数较多且较频繁，仍一直被动吸烟。

饮酒史：每周于聚餐时约饮250g50度白酒。日常无饮酒嗜好。近期已减少饮酒频率和强度。

婚育史：

适龄结婚，配偶及子女体检。

家族史：

家中独子。父亲于56岁自述曾发生“心肌梗死”，主要表现为大汗，无胸痛、胸闷等表现，急诊行心电图等检查提示心肌梗死，未行特殊治疗。此次患者入院后其父亲行超声心动图提示：节段性室壁运动不良（下壁、后壁），左房饱满、左室扩大（LEVDd 145px），左室射血分数减低（41.0%），主动脉瓣硬化/钙化，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。

否认其余家庭成员相关病史。

体格检查：

T36.5℃ P 104次/分 R20次/分 SpO2 99%

BP（左）144/98mmHg BP（右）157/101mmHg BMI28.07kg/m^2

平卧位查体，未见双侧颈动脉异常搏动、颈静脉充盈、怒张。甲状腺无肿大。胸廓无畸形。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。左肺叩诊清音，右侧下肺叩诊浊音。双肺呼吸音清，右下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第VI肋间左锁骨中线外50px，未见异常搏动、震颤，未触及心包摩擦感，心界向左下扩大，心率104次/分，心律齐，P2＞A2，心尖部可闻及收缩期4/6级吹风样杂音，可闻及舒张早期奔马律。余瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝肋下25px、剑突下25px，质软，表面光滑，边缘整齐，脾肋下未及，肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿及压痛，双下肢对称可凹性水肿。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，HR104bpm，PR179ms、QRSD108ms、QTc 491ms，左室高电压，V1-V4 R波递增不良，T波改变。

实验室检查：

血常规：WBC 7.70*10^9/L、Hb 138g/、PLT 160*10^9/L、NE 65.1%；

血生化：ALT 29 IU/L、AST 41 IU/L、ALB 40.1g/L、GGT 89 IU/L、TBIL 29.2umol/L、DBIL 6.99 umol/L、CREA 75.38umol/L、UREA 7.20mmol/L、CK-MB 8.7ng/ml、cTnI 2.982ng/ml、BNP 1751.00pg/ml、hs-CRP 5.02mg/L、TG 0.69mmol/L、TCHO 3.31mmol/L、HDL-C 0.65mmol/L、LDL-C 2.47 mmol/L。

胸片示：

2017-02-24：双肺渗出，心功能不全可能。

2017-02-25：右肺渗出较前吸收，余大致同前。

辅助检查：

超声心动图示：

各房室腔结构、大小：室间隔厚度 24.75px、左室后壁厚度 25px；左房前后径 127.49999999999999px、左房横径 150px；左室舒张末内径 167.5px、左室舒张末容积226.0ml；右房横径 127.49999999999999px、右室前后径 62.5px；下腔静脉增宽，吸气塌陷率<50%，下腔静脉内径60px。室壁运动及心功能、瓣膜：弥漫性室壁运动减弱；左室血栓形成；左室射血分减低（24.8%）；右室收缩减弱；二尖瓣、三尖瓣轻度反流；肺动脉收缩压增高（49.3mmHg）。

腹部B超示：肝大、肝静脉扩张。

颈动脉超声示：颈动脉粥样硬化。

双下肢血管超声未见明显异常。

诊断：

缺血性心肌病+高血压性心脏病

入院治疗：

1.改善心衰预后：福辛普利10mg qd、螺内酯20mg Qd；

2.改善心衰症状：

（1）异舒吉泵点扩张血管；

（2）呋塞米利尿减轻水负荷，维持出入量为负平衡；

（3）地高辛0.125mg qd 强心；

（4）万爽力（曲美他嗪） 20mg tid 改善心肌代谢；

3.完善冠心病二级预防：阿司匹林100mg qd，立普妥20mg；

4.预防血栓、栓塞：低分子肝素、华法林抗凝。

5.其他：辅酶Q10 10mg tid、维生素C片 0.1g tid。

6.控制心室率、改善心衰预后：倍他乐克片+伊伐布雷定。

后续诊疗计划：

一般治疗：暂停工作、注意休息、低盐低脂糖尿病饮食，避免感染、劳累、情绪激动，合理控制出入量。

心衰药物治疗：

（1）延缓心室重构：福辛普利 10mg Qd、倍他乐克12.5mg bid、伊法布雷定5mg bid、螺内酯20mg Qd；

（2）改善血流动力学：呋塞米20mg Qd、地高辛0.125mg Qd、万爽力20mg tid；

（3）抗凝治疗：华法林 4.5mg Qd4（INR2.0-3.0）；

（4）其他：辅酶Q10 10mg tid。

综合治疗：扩张型心肌病终末期，存在冠脉三支病变，介入及CABG治疗获益不佳，可考虑心脏移植治疗。