37岁女人白天想睡觉是什么原因(37岁女总是想睡觉)37岁女人白天想睡觉是什么原因(37岁女总是想睡觉)
病史一名 23 岁的肥胖男子到睡眠医学门诊就诊，主诉白天嗜睡。大约 4 年前，当他上大学二年级时，患者注意到白天嗜睡，这使他在听课和完成指定的课程时难以保持清醒。短暂的午睡有时会减少他的困倦，但这种改善往往不能持续存在。患者的学习成绩开始下降，因此他向大学的学生健康服务 (SHS) 办公室寻求帮助。SHS 医生发现他在周末与朋友的社交活动中有吸食大麻和饮酒的历史，通常随后是短暂的低质量夜间睡眠。
医生建议他停止饮酒和吸食大麻，同时建议他行多导睡眠图 (PSG)检查。PSG结果为轻度间歇性打鼾，无阻塞性睡眠呼吸暂停。全血细胞计数和血液生化检查也正常。
鉴别诊断
睡眠不足昼夜节律睡眠-觉醒障碍睡眠呼吸障碍中枢性嗜睡症（如发作性睡病）心境障碍（如非典型抑郁症）由于药物/物质引起的嗜睡睡眠相关运动障碍病史（续）
患者很快停止使用酒精和大麻，并确保每晚至少睡 7 小时，但患者白天仍然困倦。有几次，尽管他尽最大努力保持清醒，但他在工作中很快就睡着了。在过去的 4 个月里，他还出现了 3 次由大笑引发的肌肉无力。其中两次无力只影响了他的脸，一次他的腿也变得虚弱，让他瘫倒在地。在这些发作期间他保持清醒，所有这些都在1分钟内逐渐消失。
此外，在过去的一年中，大约每月一次，他从睡眠中醒来并且在恢复正常运动功能之前的 10-20 秒内无法移动身体。他在大学里也经历过这种情况，但每年都不会超过几次。他否认入睡前或睡醒后幻觉。
他的女朋友告诉他，他有时会大声打鼾，但她从未目睹过呼吸暂停。他否认与异态睡眠一致的症状，并否认不宁腿综合征的症状。部分由于上述症状导致的职业和社会困扰，患者认为自己有抑郁情绪。
睡眠时间表/睡眠卫生
患者单独睡或与女友睡在一张全尺寸的床上。他在床上使用智能手机，在床上看电视。他平时都是仰着睡着的，女朋友告诉他晚上总是辗转反侧、不停变换体位。
卧床时间：晚上10:00
熄灯：晚上 10:15
入睡潜伏期：5分钟或更短
助眠药物：没有
觉醒次数：0–1次
觉醒原因：未知
入睡后起床时间：10-15 分钟
醒来时间：上午6:00
起床时间：早上 6 点 15 分
小睡：每天都小睡，通常从 12:00 到 12:30 PM。午睡后神清气爽。
总睡眠时间：每 24 小时约 8 小时
量表/问卷
STOP-BANG：2分（阻塞性睡眠呼吸暂停低风险）
Epworth嗜睡量表：19分（白天过度嗜睡）
患者健康问卷 9（PHQ-9）：11分（中度抑郁）
既往病史
哮喘肥胖抑郁症既往手术史
4岁时进行腺样体扁桃体切除术9岁阑尾切除术过敏史
坚果贝壳类青霉素药物史
沙丁胺醇吸入器，每次2 喷，每天两次或喘息发作时用
男士专用复合维生素，每次一粒，每天早上服用
肾上腺素 (EpiPen)，每次0.3毫克， 过敏反应时用
家族史
乳糜泻，妈妈抑郁症，父亲高血压，爷爷类风湿关节炎，姐姐和外祖母社会史
他未婚，与女友关系稳定。在完成会计学士学位并通过注册会计师（CPA）考试后，他开始在当地一家会计师事务所工作。他一个人住在公寓里。患者不吸烟，很少与朋友少量饮酒。他不使用消遣性药物。
系统回顾
所有系统都经过询问，所有问题都在患者病史中注明。
生命体征
血压：112/70 mmHg
心率：每分钟 64 次
呼吸频率：每分钟 12 次呼吸
身高：6英尺2英寸
体重：268 磅
体重指数：34公斤/米2
体格检查
一般情况：肥胖的体态。没有明显的苦恼。
眼睛：无结膜红斑，无巩膜黄疸。
耳鼻喉科：耳朵外形无明显异常，听力完整，鼻气流不受限，鼻中隔处于中线，下鼻甲不明显，舌大，无扇形，硬腭和软腭不明显，悬雍垂正常，扁桃体不可见，弗里德曼 2-3 级气道。
脖子：颈围 15.5 英寸，无颈部淋巴结肿大。
呼吸系统：双侧听诊清晰，无喘鸣/干音/噼啪声。
心血管：规律的速度和节奏，没有杂音、摩擦或奔跑。无颈动脉杂音。
肌肉骨骼：正常的步态和站姿。
四肢：没有紫绀、杵状指或水肿。
皮肤：可见区域无皮疹、病变溃疡、硬结或结节。
神经系统：颅神经 II-XII 完好无损。
精神状态：警觉和全神贯注，判断力和洞察力都很好，他将自己的情绪描述为“不太好”。
鉴别诊断
1型发作性睡病抑郁症睡眠呼吸障碍睡眠检查：体动仪和睡眠日记（2 周）
有规律的就寝时间（晚上 10:00）和起床时间（早上 6:00-6:30），没有昼夜节律异常，平均估计总睡眠时间为每 24 小时 8 小时。平均入睡潜伏期为 5 分钟，睡眠效率为 86%。活动记录支持睡眠日记的内容，没有显着差异。睡眠检查：带有呼气末 CO 2监测的诊断性多导睡眠图 (PSG)
总睡眠时间：481 分钟
入睡潜伏期：12 分钟
快速眼动睡眠期 (REM)的潜伏期：100 分钟
入睡后醒来时间（wake after sleeponset）：21 分钟
睡眠效率：93.4%
呼吸暂停低通气指数 (AHI)：2.2次/小时
REM期睡眠的AHI：0.4次/小时
具有 4%O2去饱和度的 AHI：2.5次/小时
阻塞性呼吸暂停指数：0.1次/小时
中枢性呼吸暂停指数：0.5次/小时
低通气指数：1.6次/小时
睡眠期平均血氧饱和度SpO2：96%
睡眠期最低血氧饱和度SpO2：85%
潮气末CO2：没有证据表明睡眠相关的通气不足
周期性肢体运动指数：0.0次/小时
尿液毒理学筛查（多次睡眠潜伏期测试前的早晨）：阴性
图1. 睡眠总结图显示不存在睡眠呼吸障碍、正常的睡眠结构和短暂的入睡潜伏期
多次睡眠潜伏期测定（MSLT），结果见表1和图2
表1 多次睡眠潜伏期(MSLT)结果，平均入睡潜伏期3分钟，3次快动眼起始的睡眠(SOREMPs)
图2 多次睡眠潜伏期（MSLT）结果图
评估
这名肥胖年轻人的白天过度嗜睡、睡眠发作、猝倒和反复睡眠瘫痪的症状强烈提示 1 型发作性睡病。检查证实了这一诊断，这些检查显示总睡眠时间充足、昼夜节律正常、没有睡眠- 呼吸障碍（图1）和 MSLT 上的三个睡眠发作 REM 期（SOREMPs），平均睡眠潜伏期为 3 分钟（表1和图2）。
诊断
1型发作性睡病
治疗
处方莫达非尼，早上服用 200 毫克，显着减少了患者的白天嗜睡。文拉法辛缓释胶囊被用于猝倒症，每天 75 毫克的剂量缓解了患者的猝倒症状；这种药物还减轻了患者抑郁情绪的严重程度。他与一位心理治疗师建立了护理关系，他每 6 个月会见一次，他还参加了一个每周在当地体育馆开会 3 次的锻炼小组。患者在工作中偶尔会在中午小睡片刻，自从他开始上述治疗后，他的工作效率有所提高。他继续每晚至少睡 7 个小时，而且他从不喝酒。
讨论
发作性睡病是由大脑中食欲素（orexin。也称为下丘脑分泌素）信号通路受损引起的。Orexin 是一种由下丘脑外侧神经元制成的促醒神经肽。1 型发作性睡病（伴有猝倒的发作性睡病）患者产生食欲素的下丘脑神经元减少多达 90%。26]。因此，这些患者的脑脊液 (CSF) 中缺乏或严重缺乏 (≤110 pg/mL) 食欲素。27]。然而，由于实际限制，脑脊液分析在疑似发作性睡病患者的评估中并不常规进行。2 型发作性睡病（无猝倒发作的发作性睡病）的原因尚不清楚，这些患者的大多数脑脊液食欲素水平正常；这些患者可能有异常的食欲素受体，导致食欲素信号传导功能受损，尽管食欲素水平正常。对产生食欲素的神经元和/或通路的结构性损伤可导致继发性发作性睡病，这可能是由于例如神经结节病、缺血性或出血性中风或肿瘤引起的。
上述病例中的患者患有 1 型发作性睡病。为了诊断 1 型发作性睡病，患者必须具备以下条件：
每天无法抑制的入睡或白天进入睡眠至少 3 个月以下一项或两项：猝倒症和 ≤8 分钟的平均睡眠潜伏期以及根据标准技术执行的 MSLT 上的两个或更多 SOREMP。前一个夜间 PSG 上的 SOREMP（入睡 15 分钟内）可能会取代 MSLT 上的一个 SOREMP。通过免疫反应性测量的 CSF hypocretin-1 浓度≤110 pg/mL 或低于正常受试者在相同标准化测定中获得的平均值的三分之一。28]。因此，上述患者符合 1 型发作性睡病的诊断标准，基于每天无法抑制的睡眠超过 3 个月、猝倒、平均睡眠潜伏期为 3 分钟以及 MSLT 上的三个 SOREMP。此外，对于患者的嗜睡（例如，睡眠呼吸障碍）没有其他解释，而且睡眠剥夺或昼夜节律紊乱也不能更好地解释 SOREMP。
1 型发作性睡病并不常见，主要基于美国和欧洲的男性和女性人群，估计 2000 人中的患病率高达 1 人。29]。如上述案例所示，症状发作通常发生在一个人的十几岁或二十出头，尽管也有报道称在更年轻和更年长的年龄出现初始症状。
DQB1*0602 单倍型存在于多达 95% 的发作性睡病患者中，这促使一些科学家提出发作性睡病可能是由自身免疫过程引发的。30]。然而，重要的是要注意，DQB1*0602 单倍型也可能存在于 12-30% 的普通人群中，因此它的存在不能证实发作性睡病，仅在正确的临床背景下支持这一诊断。31]。对自身免疫假说的进一步支持来自研究表明，欧洲患者在接种 2009 年 H1N1 流感疫苗 AS03 后出现 1 型发作性睡病，中国患者在 4 月出现发作性睡病高峰，可能是由于冬季感染。32,33]。虽然大多数 1 型发作性睡病病例是散发性的，但已报告了家族性发作性睡病，但确切的遗传机制尚不清楚。
发作性睡病本质上是一种睡眠-觉醒调节障碍，清醒时嗜睡，快速眼动睡眠侵入清醒，睡眠碎片化突出，入睡快。发作性睡病的主要、普遍的临床特征是白天过度嗜睡 (EDS)，它可能单独发生。发作性睡病患者的 Epworth 嗜睡量表评分通常大于 15，明显高于因阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 等其他睡眠障碍而导致的 EDS 患者。34]。嗜睡症的嗜睡在功能上是致残的，并且可能在发病时最严重或在几年内逐渐恶化。相对较高比例的发作性睡病患者会发生与嗜睡相关的机动车事故，临床医生应就安全驾驶习惯向患者提供咨询。35]。患有 1 型或 2 型发作性睡病的患者也可能会出现突然发作的、无法抑制的白天睡眠，有时称为“睡眠发作”。对于发作性睡病患者来说，小睡通常令人耳目一新，而 OSA 患者在小睡后可能会比之前更困倦。
除了 EDS，发作性睡病患者可能会报告与猝倒、睡眠-觉醒过渡期间的幻觉（通常是催眠）或睡眠麻痹（通常在醒来时）一致的症状。然而，少数发作性睡病患者在初次就诊时报告了上述所有症状 [36]。猝倒是发作性睡病最特异性的症状，但它不会发生在 2 型发作性睡病患者中，并且它的缺失并不排除任何一种类型的发作性睡病。猝倒和睡眠麻痹是快速眼动睡眠失调的表现，在此期间，快速眼动睡眠的肌肉无力进入清醒期。37]。没有发作性睡病的患者可出现入睡幻觉和睡眠麻痹，但通常发生率低于发作性睡病患者。
已发现发作性睡病患者的平均体重指数（BMI）高于一般人群，临床医生必须考虑患有难治性 EDS 的发作性睡病患者合并 OSA 的可能性（图1.7）[38]。除 OSA 外，对发作性睡病患者进行其他睡眠障碍筛查也很重要；例如，不宁腿综合征（RLS）和快速眼动睡眠行为障碍（RBD）在发作性睡病患者中比在一般人群中更常见。39]。抑郁症和焦虑症在发作性睡病患者中也更为普遍，识别和治疗这些精神疾病很重要。40]。
非药物和药物治疗均可用于发作性睡病患者。对于嗜睡症患者来说，保持健康的睡眠卫生并避免使用酒精和娱乐性药物非常重要。如果患者在主要（通常是夜间）睡眠期间有一致的睡眠和醒来时间，则简短的、有计划的白天小睡可能会减少白天的嗜睡，并且是最有益的。41]。许多促醒和兴奋剂药物被批准用于治疗发作性睡病患者的 EDS；这些包括莫达非尼、armodafinil、哌醋甲酯、苯丙胺和最近的 solriamfetol（一种去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂）[42,43,44]。羟丁酸钠是一种 γ-氨基丁酸 (GABA) 衍生物，可改善发作性睡病患者的猝倒和 EDS [45]。文拉法辛、氟西汀和氯米帕明等抗抑郁药物也是治疗猝倒的有效方法。在持续治疗后，这些药物的快速停药会导致长时间的反弹性猝倒状态（“状态 cataplecticus”）[31]。最初的随机研究表明，组胺 H3 受体反向激动剂 Pitolisant 在治疗发作性睡病患者的 EDS 和猝倒方面优于安慰剂，并且这种药物的临床试验正在进行中。46]。
学习要点
发作时睡病的发生是由于中枢神经系统 (CNS) 中食欲素 (hypocretin) 信号传导受损。1 型发作性睡病（伴有猝倒的发作性睡病）患者下丘脑外侧产生食欲素的神经元减少多达 90%，脑脊液 (CSF) 中食欲素缺乏或严重缺乏（≤110 pg/mL）。发作性睡病的发病年龄通常在十几岁或二十出头，尽管也有报道称在 40 岁或 50 岁时出现迟发性嗜睡症。DQB1*0602 单倍型存在于 95% 的发作性睡病患者中；然而，DQB1*0602 单倍型也可能存在于 12-30% 的普通人群中，必须根据其他诊断测试和患者的临床症状来解释其存在。发作性睡病的主要、普遍的临床特征是 EDS，相应的 Epworth 嗜睡量表评分通常≥15 分。发作性睡病患者也可能发生猝倒、睡眠-觉醒过渡期间的幻觉（通常是入睡时）和睡眠瘫痪（通常在醒来时），尽管只有三分之一的发作性睡病患者在初次就诊时报告 EDS 和所有上述症状.猝倒是最特异性的发作性睡病症状，但不会发生在 2 型发作性睡病患者中。肥胖、其他睡眠障碍（例如，阻塞性睡眠呼吸暂停）和某些精神障碍（例如，焦虑和抑郁）在发作性睡病患者中比在一般人群中更常见。临床医生应就机动车事故风险向发作性睡病患者提供咨询，并审查安全驾驶实践。发作性睡病患者 EDS 的药物治疗包括莫达非尼、阿莫达非尼、哌醋甲酯、安非他明、solriamfetol 和羟丁酸钠。Pitolisant 已被证明可同时治疗 EDS 和猝倒症，是值得期待的治疗药物。参考文献
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