血常规大血小板总数低是什么原因(血常规大血小板数目偏低是怎么回事)

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。

一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。

下面为大家呈现一个3 年来患者血小板计数不断降低病例，希望对大家有好的启发意义。

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女性患者，34 岁，2015 年 4 月因行宫颈息肉摘除术入院。血常规示白细胞和血红蛋白正常，血小板 50×109/L。患者自述 4 年前体检发现血小板计数 80×109/L，白细胞及血红蛋白正常，未进一步诊治，血小板一直波动于 60×109/L-80×109/L 之间。无出血性疾病家族史。

本次入院检查骨髓巨核细胞增生活跃，巨核细胞不少，分化不成熟；乙肝两对半、风湿系列、Torch 检测均为阴性，无异常，诊断为免疫性血小板减少症（ITP）。

后患者息肉摘除术顺利，出血不明显，因此未进行治疗。继续监测血常规，血小板波动于 50×109/L 左右。

2017 年 12 月患者因难免流产再次就诊，血小板降至 22×109/L。

2018 年 2 月患者血常规示白细胞 1.43×109/L，中性粒细胞 0.19×109/L ，血红蛋白 69 g/L，网织红细胞 1.36%，血小板 27×109/L，网织红细胞计数 25×109/L ，再次复查凝血四项、风湿系列相关检查及抗磷脂抗体均阴性。但本次骨髓涂片检查发现有核细胞增生减低，结合其他临床指标，最终诊断为非重型再生障碍性贫血（NSAA）。

为什么患者最开始诊断为 ITP，后续又诊断为 NSAA？

ITP 的诊断为排他性诊断，尚缺乏实验室金标准，临床诊断困难，需要逐项认真排除其他引起血小板减少的疾病。

根据 2019 ITP 国际共识报告更新版，ITP 诊断检测指标如下：

注：TTP：血栓性血小板减少性紫癜，DIC：弥散性血管内凝血，FSC：流式细胞术，HP：幽门螺旋杆菌，IVIG：静脉注射免疫球蛋白，NGS：二代测序

从表格中醒目地看到，该患者最初在诊断为 ITP 过程中存在不足，未行血小板抗体和血小板生成素 (TPO) 的检测。

TPO 通过结合和激活 TPO 受体，刺激巨核细胞增殖、成熟、分化，参与并调节血小板生成全过程。ITP 和再生障碍性贫血（AA）患者血清 TPO 水平存在差异，检测 TPO 水平有助于区分不同原因导致的血小板减少症。

TPO 为诊断 ITP 的特殊实验室检查，研究发现血清 TPO 水平与血小板计数呈负相关，但 ITP 患者虽然血小板明显减少，血清 TPO 水平仅仅略微升高甚至与健康人无异。

对这些相对正常水平的一种解释为：由于血小板通过血液循环的数量增加或骨髓巨核细胞的数量增加，TPO 清除的通路仍是正常的。

近年研究发现，妊娠 ITP 患者血清 TPO 水平高于非妊娠 ITP 患者 10 倍以上，提示血清 TPO 水平检测对妊娠 ITP 的诊断或许有更大的临床价值。

血清 TPO 水平是否可以作为预测 TPO-RA 治疗 ITP 疗效的生物指标？

最新研究显示，ITP 患者接受 TPO-RAs 治疗的应答与内源性 TPO 水平呈负相关。也就是说：基线 TPO 水平可以预测 ITP 患者接受 TPO 受体激动剂治疗的应答率，TPO 水平越低，患者对治疗的应答越好。

阿伐曲泊帕为新一代小分子 TPO-RA，2019 年获 FDA 批准用于 ITP 的辅助治疗。研究发现低基线 TPO 水平的 ITP 患者对阿伐曲泊帕的治疗反应更好，基线 TPO 水平越低，患者的应答分数越高；基线 TPO 水平与患者应答率之间有呈反比的趋势。

表. 不同基线 TPO 水平患者组的应答率

由此可见，ITP 患者基线 TPO 水平或可作为新型 TPO-RA 的疗效预测指标。