#非常病例##健康2021##健康守护神#81岁老年患者，5年行胆囊切除术，半年前行左侧腹股沟斜疝修补术，近期因肺炎、冠心病入院治疗，状态差，一周前行气管切开术、食管置管术，1天前突发恶心、呕吐，均为胃内容物，行腹部CT检查如下图。

三个疑问：

1、肝脏左叶气体密度影，是肝内胆管积气还是门静脉积气？

2、小肠扩张积液、积气，需要考虑什么疾病？病因是什么？

3、结肠管壁密度增高，需要考虑什么疾病？

分析过程：

1、病史分析，老年患者，身体状态差，突发恶心呕吐，需要警惕消化道类疾病，高度警惕肿瘤等恶性病变。

2、影像分析，

影像表现：CT平扫，红色箭头所示肝左叶见树枝状气体密度影。如果是肝内胆管积气，多半伴有肝内胆管结石或新鲜术后痕迹，且不会到达肝脏边缘。如果是门静脉积气，是伴行血管，形似树枝状，表现符合。考虑门静脉积气可能。

下图红色箭头所示小肠肠管明显扩张、积气、积液，可见梯田状液气平面。这是典型肠梗阻影像表现。

同时可见升结肠肠管管壁环形增厚，密度增高，CT值约85-90Hu，肠管未见扩张。需要警惕，正常结肠管壁密度约50左右，本例如此之高，符合出血，需要警惕血肿可能。

下图绿色箭头所示为主要为横结肠肠管，管壁增厚，密度增高，肠管未见扩张、积气、积液。考虑出血可能。那么还需要考虑的是动脉还是静脉原因引起的出血，如果是动脉栓塞，供血不足肠管管壁增厚、密度减低，中心见层状水肿密度影。静脉栓塞可以是出血性表现，密度增高，血肿外溢等。

下图黄色箭头所示小肠回肠肠襻呈U型改变，肠管扩张，肠壁增厚，肠壁间见垂直线性气体密度影。这是典型肠系膜血管栓塞的典型表现，可能是动脉也可能是静脉，需要结合增强检查。

以上CT表现，小肠空肠走行区扩张、积液、积气、多个气液平面形成，符合肠梗阻典型表现；肝脏树枝状气体及小肠肠壁间气体密度影，需要警惕肠系膜血管栓塞可能，动脉及静脉栓塞均可能；结肠走行区管壁增厚、密度增高，符合出血表现，提示静脉栓塞可能性远大于动脉栓塞。

3、汇总分析：老年患者，病史复杂，基础状态差，胆囊切除术后、斜疝修补术后、气管切开术后，CT平扫小肠肠管积液、积气、扩张、多个气液平面，符合肠梗阻典型表现，至于原因，术后肠管黏连可能性大，需要警惕肿瘤性并病变可能。肝脏积气及小肠肠壁间积气，考虑门静脉积气并小肠肠壁间积气，符合肠系膜血管栓塞表现；结肠走行区管壁增厚、密度增高，提示出血性梗死可能，需要考虑静脉性梗死，以肠系膜上静脉梗死可能性大。

4、影像结论：肠梗阻，门静脉积气、小肠肠壁间积气、结肠密度改变、考虑出血性梗死可能，建议CT增强检查。

5、小结。本例老年患者，基础状态差，因术后肠管黏连致肠梗阻，同时伴有凝血功能差，处于低凝状态，形成肠系膜上静脉血栓，产生门静脉积气、小肠肠壁间积气、导致结肠出血性梗死。

肠梗阻

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。常见的外科急腹症之一。急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。

1.按病因分类

（1）机械性肠梗阻 临床上最常见，是由于肠内、肠壁和肠外各种不同机械性因素引起的肠内容通过障碍。

（2）动力性肠梗阻

（3）血运性肠梗阻。

2.按肠壁血循环分类

（1）单纯性肠梗阻。

（2）绞窄性肠梗阻。

3.按肠梗阻程度分类

可分为完全性和不完全性或部分性肠梗阻。

4.按梗阻部位分类

可分为高位小肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。

5.按发病轻重缓急分类

可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。

6.闭襻型肠梗阻

是指一段肠襻两端均受压且不通畅者，此种类型的肠梗阻最容易发生肠壁坏死和穿孔。

临床表现：

1.粘连性肠梗阻

（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。

（2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。

（3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。

2.绞窄性肠梗阻

（1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能使腹痛腹胀缓解。

（2）呕吐出现早而且较频繁。

（3）早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向。

（4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立胀大肠襻，不排气排便。

（5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。

（6）明显的腹膜刺激征。

（7）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。

（8）腹腔穿刺为血性液体。

治疗方法：

1.粘连性肠梗阻

（1）非手术疗法 对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察24～48小时，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6小时。

基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。

（2）手术疗法 粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人生活质量时，均应考虑手术治疗。①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。③如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可行肠排列术。

2.绞窄性肠梗阻

（1）绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，术中根据绞窄原因决定手术方法。

（2）如病人情况极严重，肠管已坏死，而术中血压不能维持，可行肠外置术方法，待病情好转再行二期吻合术。

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