腹透液进得多出来少是什么原因(腹透液进的多出的少是怎么回事)

作者：复旦大学附属华山医院肾内科 朱彤莹

腹膜透析患者需要维持容量平衡，容量超负荷和容量不足都会产生不良的临床后果，应该注意避免。容量管理是腹透患者需要时刻关注的问题。

腹膜透析容量管理的概念及重要性

过去我们往往片面重视血透和腹透的小分子溶质的清除目标Kt/V（尿素清除指数），而忽视了容量问题。然而腹透患者整体死亡率尤其是心血管死亡率在提高清除率之后仍居高不下；透析患者高血压的发生率高也表明液体清除是不充分的。

容量平衡要求患者的出液量（主要是尿量和超滤量）和入液量（进食的各种液体和水份以及静脉补液量）保持平衡。所以要维持腹透患者的容量平衡，首先需要有一定的出液量，即保持尽可能多的尿量和超滤量，同时根据每个患者的出液量，一定程度地控制其入液量，量出而入，达到平衡。

腹透不同于血透，其超滤量不是人为设定的，而是间接调控的，取决于患者的腹膜透析方案。腹透患者大量技术失败的发生与难治性容量相关并发症相关，尤其当残余肾功能（RRF）减退或消失后，这些问题就会显得更为突出。

不同于小分子毒素的清除率Kt/V，在ADEMEX研究中，代表容量状态的参数——N -末端脑钠肽前体（NT-Pro-BNP）水平可以预测腹透患者的预后。也有其他学者的研究提示钠及水分的清除、高血压以及RRF是生存率的独立预测因子。因此，腹透患者的容量管理非常重要。

腹膜透析患者容量状态的评估

定期评估腹透患者的容量状态非常必要，但临床上评判腹透患者容量状态没有简单直接的参数，需要综合评定，包括动态观察患者的尿量、超滤量、血压、体重、浮肿状态、血Pro-BNP水平等。

生物阻抗分析法（BIA）通过对分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤，但目前更多地是用于临床科研。

腹透患者容量超负荷还是很常见的。EuroBCM研究纳入了欧洲6国28家中心639例腹透患者，在EuroBCM队列中，容量负荷过多[（仪器测定的实际细胞外液量 - 正常生理状态下模型预测的细胞外液量）/实际细胞外液量（A△TH/ECW）（A△TH/ECW）＞7%]和容量负荷严重过多（A△TH/ECW＞15%）的患者分别为53.4%和25.2%。

腹膜透析容量超负荷的原因

腹透患者容量负荷过多的原因无外乎水盐摄入过多，或清除减少（包括尿量减少和超滤减少）。临床上当评估结果提示容量超负荷后，首先需要了解患者的尿量和超滤量有无明显减少或不足。如果出液量是充分足够，并没有明显改变，那么就可以推测导致其容量超负荷的原因可能是液体摄入过多。反之如果是尿量或超滤量明显减少了，那么我们需要积极寻找其减少的原因，并加以纠正。

超滤减少的原因包括患者顺应性差，不按既定的方案腹透；腹透液浓度选择不合理，过分追求低浓度（1.5%）的透析液；机械原因（包括漂管和渗漏等）；腹膜炎、高血糖、腹膜超滤衰竭等。超滤衰竭是指由于腹膜不可逆的损害所导致的超滤不足的表现（目前定义为2L 4.25%腹透液留腹4小时净超滤＜400 ml），临床诊断时需去除可逆因素。大部分引起超滤减少，尤其是短时间内突然减少的原因往往都是可逆的，临床医生需要积极寻找并加以纠正。

香港的数据显示，其腹透患者容量超负荷的首要原因是水盐摄入过多，其次是后腹膜渗漏所致的超滤减少。而超滤衰竭所导致的只有6%~7%。复旦大学附属华山医院的情况相似。后腹膜渗漏也是腹透患者超滤突然减少的首要原因之一。后腹膜渗漏非常隐蔽，除了超滤减少，很少有其他症状，诊断相对困难。目前磁共振成像（MRI）或腹腔内增强CT可以诊断。确诊后主要行保守治疗、间歇性腹透（IPD）或临时血透，大部分患者可以好转，复发率低。

适宜的腹膜透析处方

腹透患者的超滤量和腹透处方有一定关系。一般来说，腹膜转运特性偏低、使用葡萄糖浓度高的透析液、适当减少留腹时间、增加交换次数，可以获得比较大的超滤量。但是长期来说葡萄糖负荷增加会增加腹膜的损害，增加腹膜衰竭风险。所以正确的腹透处方不等于一味地使用高浓度腹透液，追求高的超滤量，而是在确保毒素充分清除的情况下，既要确保容量的平衡，又要注意RRF和腹膜的保护。

控制腹透患者的水盐摄入是正确的腹透处方，并且是确保患者容量平衡不可或缺的要求。具有较多RRF的患者比较容易达到容量平衡，容量是否平衡也直接影响到RRF。不仅容量不足会损害RRF，容量负荷过多、急性左心衰也同样会损害RRF。而RRF受损后，容量平衡更加难以维持。

在腹透患者容量和血压的控制中，盐比水更重要。因为容量超负荷的驱动力并不是水本身，而是渗透压的增高。血渗透压的轻度增加就可以刺激血管升压素（vasopressin）分泌的增加，并刺激口渴。正常肾脏可以通过压力排尿作用清除过多的钠和水，而病变肾脏的压力排钠作用受损或缺失，导致水钠潴留，出现高血压。控制腹透患者盐平衡的措施包括：① 限制饮食中钠的摄入；② 增加尿钠排泄，对于有RRF的患者，袢利尿剂可以达到这个作用；③ 增加腹透钠的清除，而腹透钠的清除需要一定的留腹时间，并且和所用的腹透液浓度相关。

小结

总体而言，对腹透患者容量负荷过多的处理包括下列措施：① 准确评估患者的出入液量，了解引起容量负荷过多的原因；② 严格限制水、盐的摄入；③ 有RRF的患者（尿量＞100 ml/d）使用大剂量的利尿药；④ 排除管路机械因素；⑤ 排除渗漏，尤其是后腹膜渗漏；⑥ 控制血糖；⑦ 结合腹膜平衡试验结果，调整透析处方，适当增加超滤量。

腹透患者液体超负荷非常常见，会影响患者的预后。在腹透过程中，定期监测容量状态是非常重要的。评估容量平衡没有简单精确的方法。出现容量负荷过多后，要积极寻找原因并对因处理，而不是一味地增加腹透超滤量；在增加水分清除时，要注意钠的清除；注意保护RRF，正确应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）；监测患者水盐摄入的情况；注意保护腹膜功能；加强宣教。